程正良 臧發(fā)榮 夏 芳 錢超杰 盧火佺

浙江省長興縣人民醫(yī)院 浙江 長興 313100

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）為慢性阻塞性肺病的嚴(yán)重發(fā)展階段,短期內(nèi)咳嗽、咳痰及胸悶氣急、喘息加重，病情反復(fù)發(fā)作，造成肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。臨床上AECOPD的常規(guī)治療措施主要有支氣管擴(kuò)張劑、激素和抗菌藥的應(yīng)用，長期使用激素、抗菌素的濫用使患者免疫力下降，菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性，增加了二次感染的風(fēng)險(xiǎn)。而中醫(yī)藥以其臨床療效佳，不良反應(yīng)少，在AECOPD的治療中發(fā)揮著重要作用，筆者采用中醫(yī)辨證分型論治聯(lián)合西藥治療34例AECOPD，療效良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2015年10月～2017年12月在我院接受治療的AECOPD患者，排除肝腎功能不全、心腦血管疾病等影響治療效果的合并癥者，共68例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例。觀察組中男22例，女12例，年齡44～76歲，平均年齡63.25±6.65歲；對照組中男20例，女14例，年齡45～78歲，平均年齡64.65±7.03歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第5版《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中“喘證”及“肺脹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中藥新藥治療慢性支氣管炎、慢性肺心病的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合本科室臨床上實(shí)際收治的慢阻肺證型，分為4種證型，即痰濕蘊(yùn)肺型、痰熱壅肺型、肺氣郁閉型和瘀水互結(jié)型。

2 治療方法

2.1 對照組：依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中的AECOPD治療方案處理。常規(guī)應(yīng)用抗生素，一般選用頭孢地嗪鈉2.0g聯(lián)合左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，1次/天，同時(shí)予抗氧化劑乙酰半胱氨酸，異丙托溴胺、特布他林霧化吸入等治療。

2.2 觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上根據(jù)辨證分型采用中藥治療。①痰濕蘊(yùn)肺型用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減治療，藥用：法半夏10g，茯苓、紫蘇子、炒萊菔子、葶藶子各15g，白芥子、陳皮、浙貝母、苦杏仁各12g，炙甘草6g；②痰熱壅肺型用桑白皮湯加減治療，藥用：桑白皮、瓜蔞各20g，法半夏6g，川貝母、炙黃芩、苦杏仁、紫蘇子各10g，金蕎麥、生石膏各15g，魚腥草12g；③肺氣郁閉型用清熱化痰湯聯(lián)合五磨飲子加減，藥用：黨參、茯苓、檳榔、陳皮、石菖蒲、郁金、蘇梗各12g，白術(shù)15g，烏藥10g，法半夏、枳殼各9g，木香6g；④瘀水互結(jié)型用桂枝茯苓丸加減，藥用：桂枝、桃仁、法半夏、丹參各10g，茯苓、赤芍、丹皮、桑白皮、澤蘭各15g，青皮、陳皮各12g，生黃芪20g。煎服法：每日1劑，水煎至300ml，早晚飯后30～60分鐘溫服150ml。

兩組均以14天為1療程。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)參照2008年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行評定。顯效：胸悶氣急、咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀明顯減輕或消失，不影響活動和睡眠，肺功能檢測第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）≥80%，兩肺未聞及明顯哮鳴音，血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）都有明顯下降或恢復(fù)正常；有效：胸悶氣急、咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀有所緩解，對活動和睡眠有輕度影響，肺功能檢測50%≤FEV1%pred＜80%；兩肺可聞及細(xì)濕羅音，血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、CRP仍未下降或下降不明顯；無效：胸悶氣急、咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀無改善或病情惡化，肺功能檢測30%≤FEV1%pred＜50%或FEV1%pred＜30%。②中醫(yī)證候療效采用積分法進(jìn)行評定，兩組患者治療前后，咳嗽、咳痰、喘息等癥狀輕度減輕積1分，明顯減輕積2分，癥狀基本消失積3分，病情較前加重或無明顯變化積0分。③采用COPD評估測試（CTA）評分對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用秩和檢驗(yàn)組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 中醫(yī)證候療效評定：見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善比較表（±s）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善比較表（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

喘息（分）0.25±0.12 2.40±0.08**△0.27±0.10 1.58±0.15*組別觀察組例數(shù)34 6±1.55 3±0.51△咳嗽（分）0.45±0.15 2.23±0.22**△0.47±0.21 1.65±0.18*34對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳痰（分）0.47±0.16 2.28±0.17**△0.46±0.08 1.56±0.13*咳喘改善時(shí)間（天）

3.3.2 兩組治療前后肺功能及炎性指標(biāo)、二氧化碳分壓（PaCO2）指標(biāo)比較：經(jīng)治療后，兩組患者第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力呼氣量（FVC）比治療前有明顯改善（P＜0.05），治療組改善更為明顯（P＜0.05）；白細(xì)胞(WBC)、CRP均較治療前下降（P＜0.05）；經(jīng)治療后兩組患者PaCO2均有所下降（P＜0.05），觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.3.3 兩組治療前后CTA評分比較：見表3。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo)對照表（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo)對照表（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別觀察組PaCO2（mmHg）54.32±3.58 45.73±4.15*△55.54±2.79 48.25±3.28*例數(shù)34對照組34時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.62±0.15 2.80±0.32*△1.74±0.11 1.93±0.15*FEV1/FVC(%)47.67±1.53 59.83±2.01*△45.32±1.65 52.32±0.52*WBC×109 12.67±2.08 7.63±1.02*13.60±1.62 8.87±1.54 CRP（mg/L）55.32±3.01 8.01±0.54*49.08±2.32 10.56±1.21

表3 兩組患者治療前后CTA評分對比（±s，分）

表3 兩組患者治療前后CTA評分對比（±s，分）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

時(shí)間治療前治療后對照組21.26±9.32 18.18±7.61例數(shù)34 34觀察組20.53±8.25 14.58±6.59*

3.3.4 兩組患者臨床療效比較：見表4。

表4 兩組臨床療效比較

4 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，COPD可屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，是由多種慢性肺系疾病演變而來，好發(fā)于冬春季節(jié)，是北方地區(qū)常見病和多發(fā)病之一，有明顯的季節(jié)性和地域性[5]。其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，病變部位主要在肺，繼則累及脾腎，后期及心，病理因素多為痰濁、水飲、瘀血，互為影響，病程綿長。本研究中遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)筆者臨證經(jīng)驗(yàn)，將患者分為4型論治：痰濕蘊(yùn)肺型采用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，健脾除濕，降氣化痰，開宣氣機(jī)，使痰消則氣暢，氣暢則喘平；痰熱壅肺型采用桑白皮湯加減清熱瀉火，降氣平喘；肺氣郁閉型用清熱化痰湯聯(lián)合五磨飲子加減，宣肺化痰，理氣寬中；瘀水互結(jié)型用桂枝茯苓丸加減，活血化瘀，利水消腫。筆者體會，其中桂枝茯苓丸對AECOPD合并有肺心病、肺淤血的患者療效較為滿意，臨證應(yīng)用時(shí)可酌加益氣、行水之品，則痰濁、瘀血、水飲盡消，咳喘自平。

綜上所述，中藥分型施治結(jié)合西藥治療AECOPD在改善患者臨床癥狀、增強(qiáng)肺功能、消除炎癥反應(yīng)等方面效果顯著，總體療效優(yōu)于單用西藥對照組，且安全性較高，值得推廣。