葛雄 王賽 陳輝

[摘要]目的 探討家庭自助心臟康復(fù)模式在急性冠脈綜合征（ACS）患者中應(yīng)用的有效性，研究其對患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐量的影響。方法 選取2016年10月～2017年6月咸寧市中心醫(yī)院、咸寧市第一人民醫(yī)院和咸寧醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的88例急性冠脈綜合征患者作為研究對象。參照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及康復(fù)組，每組各44例。對照組接受非心臟康復(fù)專科醫(yī)生指導(dǎo)下的常規(guī)干預(yù)，康復(fù)組接受三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)醫(yī)生聯(lián)合多學(xué)科醫(yī)生共同參與指導(dǎo)下的針對性干預(yù)，收集兩組患者基線及康復(fù)后3個(gè)月后的6 min步行距離、心臟康復(fù)情況及生活質(zhì)量。結(jié)果 康復(fù)組患者經(jīng)干預(yù)后胸悶發(fā)作次數(shù)低于對照組，射血分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、精神健康評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；6 min步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對ACS患者采取有效的家庭心臟康復(fù)指導(dǎo)，可以有效控制患者病情，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，減少疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]家庭自助心臟康復(fù)模式；急性冠脈綜合征；生活質(zhì)量；運(yùn)動(dòng)耐量

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0078-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of the family self-help heart rehabilitation model in patients with ACS， to understand the effects on living quality and exercise tolerance of patients. Methods A total of 88 patients treated in Xianning Center hospital， Xianning First People′s Hospital or Xianning Medical School affiliated Second Hospital diagnosed with ACS were selected as subjects from October 2016 to June 2017. They were divided into two groups by the random number table method， with 44 cases in each group. The control group received routine intervention under the guidance of non-cardiac rehabilitation specialists. The rehabilitation group received the targeted intervention under the guidance of cardiac rehabilitation doctors associate with multidisciplinary doctors from the top 3 hospitals. Following parameters including 6-minutes walk distance， cardiac rehabilitation， score of life quality were collected at baseline and after treatment of 3 months. Results After intervention， the chest tightness in the rehabilitation group was lower than that in the control group， and the ejection fraction in the rehabilitation group was higher than that in the control group （P<0.01）. PF， RP， BP， VT， SF， MH scores in the rehabilitation group were higher than those in the control group （P<0.05）. 6-minutes walking distance in the rehabilitation group was longer than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Effective family and cardiac rehabilitation guidance for ACS patients can effectively improve the patients′ exercise tolerance， reduce the risk of disease recurrence， improve quality of life.

[Key word] Self-help heart rehabilitation model； Acute coronary syndrome； Quality of life； Exercise tolerance

全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊研究數(shù)據(jù)顯示4年累計(jì)心血管死亡率高達(dá)22.6%，其中再發(fā)心肌梗死高達(dá)50.0%[1]。家庭自助心臟康復(fù)模式成為加強(qiáng)心血管防控的一道重要突破口，在控制急性冠脈綜合征（ACS）患者病情平穩(wěn)及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面的地位舉足輕重[2]。本研究旨在探討家庭自助心臟康復(fù)模式在ACS患者中應(yīng)用的有效性，以期為國內(nèi)家庭自助心臟康復(fù)模式在臨床中應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年6月湖北省咸寧市三所綜合性醫(yī)院（咸寧市中心醫(yī)院、咸寧醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、咸寧市第一人民醫(yī)院）確診為ACS的88例患者作為研究對象，將患者參照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及康復(fù)組，每組各44例。對照組男26例，女18例；年齡18～75歲，平均（53.21±5.63）歲；23例有長期穩(wěn)定收入，21例無穩(wěn)定的收入；醫(yī)保對象40例，公費(fèi)對象3例，自費(fèi)對象1例?？祻?fù)組男32例，女12例；年齡20～78歲，平均（55.36±6.25）歲；25例有長期穩(wěn)定收入，19例無穩(wěn)定收入；醫(yī)保對象37例，公費(fèi)對象5例，自費(fèi)對象2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～78歲；②本地長期居住居民；③符合《中華心血管雜志》關(guān)于急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④病情控制穩(wěn)定，冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低中危；⑤心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)和（或）Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心臟射血分?jǐn)?shù)>40%[4]；⑥自愿同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他重大器質(zhì)性疾??；②惡病質(zhì)或全身狀況差，不能耐受本次調(diào)查。本研究獲得各醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

對照組采用非心臟康復(fù)專科醫(yī)生給予的常規(guī)出院患者家庭隨訪及出院指導(dǎo)。康復(fù)組采用三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)?？漆t(yī)生聯(lián)合多學(xué)科醫(yī)生共同參與指導(dǎo)下的行為干預(yù)[5]。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出院患者進(jìn)行為期3個(gè)月的康復(fù)指導(dǎo)，采用電訪、光盤刻錄、家訪、資料打印等方式，在患者家屬的配合下完成對患者的干預(yù)。

家庭康復(fù)指導(dǎo)包括五個(gè)行為干預(yù)。①運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方：指導(dǎo)患者家中康復(fù)鍛煉，參照冠心病運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識(shí)制定的關(guān)于冠心病患者的運(yùn)動(dòng)指南[6]，每周進(jìn)行3～5 d的有氧運(yùn)動(dòng)、2～3 d的抗阻力運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)之間為30～60 min，初始運(yùn)動(dòng)時(shí)間從10 min開始，逐步增加持續(xù)時(shí)間。以上指導(dǎo)均在心臟康復(fù)?？漆t(yī)生根據(jù)患者身體素質(zhì)、體能及心血管功能進(jìn)行評(píng)估，制定出安全、適宜的運(yùn)動(dòng)方案。②營養(yǎng)康復(fù)處方：高血脂血癥、高血壓、高血糖均是ACS患者再發(fā)高危因素。由營養(yǎng)師參照心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識(shí)[7]，針對不同患者設(shè)計(jì)專屬飲食方案，協(xié)助調(diào)整患者糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、氨基酸、水、鈉等物質(zhì)的攝入，有效控制患者血糖、血脂及血壓的波動(dòng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。③心理康復(fù)處方：在精神衛(wèi)生科醫(yī)生的協(xié)助下，通過采用家訪或者電訪方式了解患者心理狀況，對消極情緒及時(shí)采取心理開導(dǎo)及咨詢，調(diào)整患者的心態(tài)，改善患者心理相關(guān)問題。④戒煙康復(fù)處方：參照心血管患者戒煙處方中國專家共識(shí)[8]，為患者總結(jié)出吸煙的弊端及戒煙的利端，給煙草依賴患者進(jìn)行戒煙干預(yù)指導(dǎo)，以及對出現(xiàn)戒斷綜合征患者提供積極應(yīng)對措施；⑤藥物康復(fù)處方：由臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情制定規(guī)范化藥物治療方案，藥學(xué)醫(yī)生參與協(xié)助提高患者服藥依從性。該處方遵循原則如下，a.遵照心血管治療指南建議給予規(guī)范化藥物治療；b.因人而異選擇個(gè)體化治療；c.注意預(yù)防藥物相互反應(yīng)的藥物不良反應(yīng)；d.采用藥學(xué)干預(yù)提高患者服藥依從性；e.關(guān)注藥物對患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響；f.臨床醫(yī)生與藥學(xué)醫(yī)師共同參與[9]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心臟康復(fù)情況：包括射血分?jǐn)?shù)及胸悶發(fā)作次數(shù)，射血分?jǐn)?shù)越高、胸悶發(fā)作次數(shù)越低，患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低[10]；②生活質(zhì)量評(píng)定量表（Short Form-36，SF-36量表）：其中包括生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、精神健康（MH）、情感職能（RE）、一般健康狀況（GH），得分越高，生活質(zhì)量越好；③6 min步行距離：實(shí)驗(yàn)前患者坐下休息至少10 min，請患者站立起步線，在平地上盡自己體能向前行走，可停止休息，步行6 min停止，計(jì)算步行總路程距離[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后心臟康復(fù)情況的比較

兩組干預(yù)后的胸悶發(fā)作次數(shù)均降低，射血分?jǐn)?shù)均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；干預(yù)后康復(fù)組患者胸悶發(fā)作次數(shù)低于對照組，射血分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)定量表評(píng)分的比較

康復(fù)組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后康復(fù)組PF、RP、BP、VT、SF、MH評(píng)分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預(yù)前后6 min步行距離的比較

兩組干預(yù)前的6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)方式均可以提高患者6 min步行距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后康復(fù)組6 min步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

經(jīng)濟(jì)水平與醫(yī)療技術(shù)的提高，人口老齡化趨勢日益明顯，引起慢性疾病發(fā)生率同步增長，心血管疾病成為我國居民致殘致死率最高的疾病[12]。針對心血管意外事件，我國開展相關(guān)的救治技術(shù)水平與國際先進(jìn)水平不相上下，在國內(nèi)心肌梗死急性期的死亡率呈下降趨勢，但心肌梗死發(fā)病率卻逐年增長[13]。2012年心臟康復(fù)模式正式列入心血管疾病預(yù)防的正規(guī)治療方法，部分醫(yī)院落實(shí)到基層，為患者提供有效的預(yù)防措施、病情評(píng)估、藥物治療、運(yùn)動(dòng)飲食控制、有害因素的隔絕及行為干預(yù)等措施，以上使得ACS患者疾病的復(fù)發(fā)率及死亡率呈明顯下降趨勢[14]。家庭自助心臟康復(fù)模式作為心臟康復(fù)模式之一，其旨在預(yù)防早期的心血管事件[15]。家庭自助康復(fù)模式通過對患者運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理、吸煙及藥物等五個(gè)行為干預(yù)，減少疾病危險(xiǎn)因素，降低疾病復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，對ACS患者進(jìn)行干預(yù)，減少胸悶發(fā)作次數(shù)及提高射血分?jǐn)?shù)，提高患者生活質(zhì)量（部分指標(biāo)無意義考慮與本次研究對象數(shù)量少及本身基礎(chǔ)疾病偏差相關(guān)），增加患者6 min 步行距離。干預(yù)后，接受家庭自助康復(fù)模式指導(dǎo)的患者，胸悶發(fā)作次數(shù)低于對照組，射血分?jǐn)?shù)高于對照組，運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的改善趨勢上高于對照組，RE、GH評(píng)分在干預(yù)后差異不明顯（考慮與本次研究對象數(shù)量偏少及本身基礎(chǔ)疾病差異相關(guān)）。提示家庭自助心臟康復(fù)模式優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)模式。家庭自助康復(fù)模式是一種可信的心血管疾病慢性期改善的有效途徑，值得進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模驗(yàn)證該研究的有效性。

綜上所述，對ACS患者采取有效的家庭心臟康復(fù)指導(dǎo)，可以有效控制病情，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]丁榮晶，高立敏，褚亮，等.三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式的有效性和安全性[J].中華心血管病雜志，2017，45（3）：209-216.

[2]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì).穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2016， 44（1）：7-11.

[3]霍勇，王貴松.急性冠脈綜合征——從概念衍變到策略更新[J].中華心血管病雜志，2004，32（z1）：6-12.

[4]趙云霞.基于跨理論模型行為干預(yù)對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者心臟康復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2017，23（15）：2456-2460.

[5]劉佳燁，錢琦.心血管內(nèi)科患者對于心臟康復(fù)需求的調(diào)查分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，37（1）：32-34.

[6]肖靜，黃伶智，李樂之.冠心病患者心臟康復(fù)信息需求現(xiàn)狀及影響因素[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，42（8）：973-978.

[7]曾玉霞，郭昌林，李鵬輝，等.采用“助人自助”理念植入護(hù)理行為對慢性精神病患者生活功能康復(fù)的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（6）：1367-1369.

[8]徐峰.急性冠脈綜合征最新急救指南[C].第七屆首都急危重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇論文集.2014：29.

[9]林建峰.氧療在急性冠脈綜合征處理中的爭議[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（34）：184-186.

[10]Fisher A，Bellon M，Lawn S，et al.Family-directed approach to brain injury（FAB）model：a preliminary framework to guide family-directed intervention for individuals with brain injury[J].Disabil Rehabil，2017，12（8）：1-7.

[11]Acute coronary syndromes[J].BMJ（Clinical research ed.），2015，351（12）：h5849.

[12]Lim GB.Acute coronary syndromes：supplemental oxygen in myocardial infarction[J].Nat Rev Cardiol，2017，14（11）：632.

[13]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì).急性冠脈綜合征急診快速診療指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（4）：397-404.

[14]代暢，李興德.急性冠脈綜合征的流行病現(xiàn)況及救治體系的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（23）：2906-2910.

[15]肖紅雨.急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀研究[D].山東大學(xué)，2017：1-62.

（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：閆 佩）