李朝暉，康文清，張耀東，王勤，張玲，許邦禮，劉大鵬

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州450018)

肺炎克雷伯菌是新生兒醫(yī)院感染最常見的病原菌，近年來已逐漸成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房分離出的主要革蘭陰性桿菌[1]。兒童患者的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢[2]，本調(diào)查旨在了解肺炎克雷伯菌在新生兒科病房的耐藥趨勢，為指導(dǎo)合理使用抗菌藥物、減少耐藥株的產(chǎn)生和傳播、預(yù)防和控制醫(yī)院感染，加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測提供科學(xué)依據(jù)。本調(diào)查回顧性分析近3年我院NICU送檢標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌的分布和抗菌藥物耐藥性情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2014年1月至2016年12月送檢標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌 (已剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株)264株。

1.2 儀器與試劑 采用美國BD公司的Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)，及配套的鑒定與藥敏分析卡。

1.3 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 抗菌藥物采用最低抑菌濃度(MIC)，方法為微量肉湯稀釋法。按照Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)說明進(jìn)行操作，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌臨床分布 2014年75株，2015年77株，2016年112株。標(biāo)本來源第一位為痰液，占77.7%，其次為血液和下呼吸道標(biāo)本，分別為8.71%，8.33%，其余PICC為1.51%，穿刺液、尿、胃液均為0.75%，肺泡灌洗液、腹水、腦脊液、膿液均為0.38%。

2.2 超廣譜β內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)陽性菌株分離率共分離出ESBLs陽性菌株103株，分離率39%。分別為 2014年 35株(46.7%)，2015年 41株(51.9%)，2016年 27株(24.5%)。

2.3 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）分離率 共分離出CRE陽性菌株109株，分離率41.2%。分別為2014年11株 (14.7%)，2015年29株 (36.7%)，2016年 69株(62.7%)。

2．4 肺炎克雷伯菌耐藥性變遷 見表1、表2及表3。

3 討論

據(jù)我國CHINET（中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）耐藥資料監(jiān)測顯示，2016年克雷伯菌屬菌株占所有革蘭陰性菌的第2位，占13.81%，且92.76%為肺炎克雷伯菌種[3]。肺炎克雷伯菌是重要的條件致病菌，入住ICU、伴有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病、住院時(shí)間長、攜帶有各類插管(如鼻飼管、靜脈插管、導(dǎo)尿管、外科引流管等)、機(jī)械通氣、前期使用廣譜抗生素等是多重耐藥菌的易感因素[4，5]。因新生兒免疫力低、住院時(shí)間長，各項(xiàng)侵入性操作頻繁等因素感染發(fā)生率更高，?？∮⒌萚2]報(bào)道從2005年-2014年各時(shí)段國內(nèi)主要地區(qū)19所教學(xué)醫(yī)院臨床兒童患者分離的肺炎克雷伯菌菌株數(shù)呈現(xiàn)顯著上升趨勢。3年來我院NICU肺炎克雷伯菌分離率亦明顯上升，從2014年的75株上升至2016年的112株，與文獻(xiàn)相符。我院肺炎克雷伯菌菌株主要分離自痰液，占77.7%，其次為血液和下呼吸道標(biāo)本，分別為8.7%，8.3%，提示該菌主要感染部位可能為呼吸系統(tǒng)和血流，與陳艷慧等報(bào)道相符[6]。3年間肺炎克雷伯菌對各類抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。細(xì)菌對頭孢菌素類藥物的耐藥率普遍已達(dá)70%以上；對含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的耐藥率絕大部分也已達(dá)70%以上；對碳青霉烯類藥物耐藥率顯著上升，3年間對亞胺培南耐藥率為24.56%～60.91%，美羅培南28.07%～60%以上，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。

表1 2014年-2016年ICU肺炎克雷伯菌對20種抗菌藥物的耐藥率%

表2 2014年-2016年ICU產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對20種抗菌藥物的耐藥率%

表3 2014年-2016年ICU肺炎克雷伯菌(CRE)對20種抗菌藥物的耐藥率%

我國CHINET（中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測顯示，2005至2010年住院患者中ESBLs檢出率克雷伯菌從39.1%上升至43.6%[7-12]，本文顯示3年內(nèi)ESBLs陽性菌株分離率總體呈升高趨勢,與文獻(xiàn)相符。與之相應(yīng)對頭孢菌素耐藥率也逐年上升，耐藥率已普遍超過90%；由于產(chǎn)ESBL菌存在由質(zhì)粒介導(dǎo)的CTX耐藥基因，并可同時(shí)攜帶AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因等，使克雷伯菌產(chǎn)ESBL株表現(xiàn)出多重耐藥性[13]，因此對其復(fù)合制劑的耐藥率已達(dá)80%以上；對碳青霉烯類藥物耐藥率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，3年間對亞胺培南耐藥率為21.95%～73.4%，美羅培南26.83%～68.8%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。

由于碳青霉烯酶耐藥基因往往位于質(zhì)粒上，容易導(dǎo)致耐藥質(zhì)粒在不同種屬細(xì)菌間的轉(zhuǎn)移，使敏感菌株轉(zhuǎn)為耐藥[14]。近年來，兒童患者分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率亦呈快速上升趨勢[15]，本調(diào)查顯示3年內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）菌株分離率總體呈明顯升高趨勢，與文獻(xiàn)相符。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）對頭孢菌素類藥物的耐藥率普遍已達(dá)100%；對含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的耐藥率絕大部分達(dá)100%；對碳青霉烯類藥物耐藥率逐年上升，3年間對亞胺培南耐藥率為72.73%～95.52%，美羅培南持續(xù)維持在95%以上。

結(jié)合本調(diào)查結(jié)果，目前肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂觀，對多數(shù)臨床常用抗生素耐藥率逐年增高，成為目前臨床抗感染治療之難題。近3年來，碳青霉烯類抗生素在我院NICU中對于肺炎克雷伯菌耐藥率逐年增高，特別是ESBLs陽性菌株對碳青霉烯類抗生素耐藥率顯著上升，并且對美羅培南的耐藥率總體高于亞胺培南，其中固然與KPC酶對美羅培南和亞胺培南水解活性的能力有關(guān)，另外我院NICU美羅培南使用率遠(yuǎn)高于亞胺培南亦可能是原因之一。對于耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌菌株而言，對絕大多數(shù)抗生素耐藥率已達(dá)100%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率高達(dá)95%以上。新生兒作為一個(gè)特殊群體，由于其多個(gè)臟器發(fā)育不成熟，免疫功能低下，臨床可供選擇的抗感染藥物則更加局限。胡付品等[16]報(bào)道15所醫(yī)院的CRE菌株對頭孢哌酮‐舒巴坦的耐藥率范圍為13.6%～94.3%，由于我院缺乏頭孢哌酮-舒巴坦藥敏報(bào)告，因此針對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌我科經(jīng)驗(yàn)性采用了加酶抑制劑復(fù)合制劑 （頭孢哌酮-舒巴坦）治療，臨床取得了較為滿意的效果，與徐英春等[17]報(bào)告一致。JIANG Y等[18]報(bào)道國內(nèi)CRE菌株對磷霉素的敏感率為40%，Souli M[19]等報(bào)道磷霉素與美羅培南或黏菌素聯(lián)合對產(chǎn)PKC-2碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有協(xié)同抗菌作用，亦有臨床研究提示碳青霉烯類與其他抗菌藥物聯(lián)合方案治療CRE感染的療效優(yōu)于單藥或其他聯(lián)合方案[20]。SUN Y等[21]推薦碳青霉烯類常與多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素、利福平等聯(lián)合應(yīng)用。因磷霉素屬于廣譜抗生素具有廣譜、低毒、安全等優(yōu)點(diǎn)，故碳青霉烯類抗生素聯(lián)合磷霉素治療CRE菌株感染可作為今后NICU新生兒臨床用藥的選擇方向。

綜上所述，肺炎克雷伯菌臨床耐藥狀況十分嚴(yán)峻，抗菌藥物不合理應(yīng)用、耐藥菌株的播散以及醫(yī)院感染防控措施的缺失，均是導(dǎo)致其耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)播散的原因。另外新生兒患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、長期住院（尤其入住NICU）、侵襲性診療操作以及廣譜抗菌藥物的應(yīng)用亦是導(dǎo)致耐藥菌株泛濫的主要原因。因此，作為NICU臨床醫(yī)師，應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用，嚴(yán)格手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、加快NICU患兒周轉(zhuǎn)，加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查以遏制耐藥菌株的播散。