郭亞娜，蔣翠霞，杜金紅，王靜珠，齊林

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450006)

冠心病是我國常見的心血管疾病，長期位于危害我國健康疾病的第一位。經皮冠狀動脈介入（PCI）是目前臨床冠心病治療的重要手段，其中氯吡格雷是術后常用的抑制血小板聚集的藥物。研究[1]發(fā)現，部分患者存在氯吡格雷抵抗，從而增加心血管不良事件的發(fā)生率。國外的研究[2]提示，替格瑞洛的療效明顯優(yōu)于氯吡格雷，但我國的臨床研究較單一，資料參考價值不高。

此外，研究[3]提示氯吡格雷的抗血小板作用與CYP2C19酶關系密切，可抑制ADP受體形成依賴性的血小板糖蛋白，進而抑制血小板聚集現象的出現，并提示CYP2C19酶可能與CYP2C19基因多態(tài)性具有密切相關性。因此，本研究探討了CYP2C19基因多態(tài)性對冠心病PCI術后氯吡格雷抵抗的影響及替代治療方案的選擇。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016年4月至2017年4月在我院治療的冠心病患者90例，其中心肌梗死30例，不穩(wěn)定型心絞痛32例，穩(wěn)定型心絞痛28例；其中男性58例，女性32例；年齡51～72歲，平均年齡（62．10±5．22）歲。 納入標準：①均經冠脈造影確診；②在我院行PCI治療；③患者及家屬知情同意。排除標準：①合并有嚴重心力衰竭、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等；②有心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心臟疾病。

1．2 治療方法 氯吡格雷雙倍劑量組：患者術后3d晨起服用氯吡格雷150mg/d，1個月后減量為75mg/d；替格瑞洛組：患者術后3d晨起服用替格瑞洛，90mg/d，每日分2次服用，所有患者均持續(xù)治療12個月。

1．3 CYP2C19基因型檢測方法 取患者空腹靜脈血4ml置于含乙二胺四乙酸（EDTA）的抗凝EP管中，血液標本由北京協(xié)和醫(yī)學院藥學研究室進行DNA分離、純化及PCR擴增－擴增產物雜交實驗等相關操作，引物的序列分別為CYP2C19*2：正義鏈 5′－GCAGGTATAAGTCTAGGAAATG－3′，反義鏈5′－TAAAGTCCCGAGGGTTGTTG －3′，CYP2C19*3正義鏈：5′－AAATTGTTTCCAATCATTTAGCT－3′，反義鏈：5′－ACTTCAGGGCTTGGTCAATA－3′。PCR反應總體積 25μl， 反應條件為：94℃變性 5min，94℃變性 30s，57℃退火 30s，72℃延長 45s，循環(huán) 35次，72℃再延伸 5min，CYP2C19*2 和 CYP2C19*3目的片段長度分別為381bp和27lbp。CYP2C19試劑盒（南京建成生物研究所）分析PCR代謝產物并進行基因型的判定[4，5]。

1．3 氯吡格雷抵抗檢查方法 散射比濁法檢測血小板最大聚集率 （MAR）≥55%定義為氯吡格雷抵抗（CR），MAR＜55%定義為氯吡格雷非抵抗（NCR）[6]。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 基因檢查結果 90例患者基因檢查結果顯示：CYP2C19*1/*1患者28例，CYP2C19*1/*2患者48例，CYP2C19*2/*2患者8例，CYP2C19*2/*3患者6例。根據基因結果將患者分為野生型組（CYP2C19*1/*1） 和非野生型組（CYP2C19*1/*2、*2/*2、*2/*3），兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表 1。

2．2 野生型組和非野生型組氯吡格雷抵抗發(fā)生比較 野生型組氯吡格雷抵抗發(fā)生比例明顯低于非野生型組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 野生型組和非野生型組氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較

2．3 不同治療方案氯吡格雷抵抗患者術后12個月血小板抑制率比較 采用隨機數字表法，將47例氯吡格雷抵抗患者隨機分為氯吡格雷雙倍劑量組（n=25），其中男性 14 例，女性 11 例；年齡 51～70，歲，平均（61．93±9．20）歲；體重指數 23．10～24．89kg/m2，平均（24．05±5．10）kg/m2。 替格瑞洛組（n=22），其中男性13例，女性9例；年齡51～69歲，平均（62．01±8．71）歲；體重指數 23．02～25．01kg/m2，平均（23．81±6．20）kg/m2。 替格瑞洛組術后 12 個月血小板抑制率為（55．03±9．10）%，明顯高于氯吡格雷雙倍劑量組（P＜0．05），見表 3。

2．4 不同治療方案氯吡格雷抵抗患者術后12個月不良心血管事件比較 替格瑞洛組術后12個月未發(fā)生不良心血管事件，氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生不良心血管事件6例（支架內再狹窄1例，非致死性心肌梗死3例，不穩(wěn)定心絞痛2例），兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表 3。

表3 不同治療方案氯吡格雷抵抗患者一般資料及術后12個月血小板抑制率比較

3 討論

冠心病術后抗血小板治療是保證PCI手術效果的重要因素，其中氯吡格雷作為最常用的抗血小板治療藥物已在臨床應用多年。但最新的研究[7]提示，使用氯吡格雷約5%的患者存在氯吡格雷抵抗。氯吡格雷本身并無抗血小板聚集的作用，需通過CYP系統(tǒng)降解成硫醇衍生物才可發(fā)揮抗血小板作用[8]。CYP2C19酶是氯吡格雷的重要代謝酶，相關研究[9，10]均提示CYP2C19基因多態(tài)性可能與氯吡格雷的抗血小板作用具有密切聯系，但相關研究較少。CYP2C19的基因突變位點可分為CYP2C19*2、*3、*4、*5、*17，而 CYP2C19*2 是具有最高突變頻率的位點，亦是最為常見的失功能等位基因，其外顯子5第681位堿基由鳥嘌呤可突變?yōu)橄汆堰?，提前終止密碼子產生時間進而終止合成蛋白質，降低CYP2C19酶活性，甚至使其失效，降低了氯吡格雷活性代謝產物阻斷血小板ADP受體的概率，進而無法發(fā)揮抗血小板聚集的作用[11-13]。 本研究結果顯示，90例患者中，CYP2C19*1/*1患者28例，CYP2C19*1/*2患者48例，CYP2C19*2/*2患者 8例，CYP2C19*2/*3患者6例。上述結果提示，CYP2C19基因多態(tài)性與冠心病PCI術后氯吡格雷抵抗有關，其中CYP2C19*2是具有最高突變頻率的位點。非野生型CYP2C19*1/*2、*2/*2、*2/*3 冠心病 PCI術后氯吡格雷抵抗較高，術后臨床可進行個體化給藥以保證術后的抗凝效果。

目前，臨床為減輕對氯吡格雷反應性差或無反應及缺血事件的發(fā)生率，主要使用以下兩種方案：①增加氯吡格雷劑量；②換用替格瑞洛等新型受體拮抗劑。研究[14]提示PCI術后增加氯吡格雷劑量能夠加強血小板抑制作用，進而改善氯吡格雷抵抗，但仍存在爭議。我國替格瑞洛的使用時間較短，其臨床效果和不良反應還需要進一步評估研究[15]。本研究結果顯示，替格瑞洛組術后12個月血小板抑制率明顯高于氯吡格雷雙倍劑量組；替格瑞洛組術后12個月不良心血管事件發(fā)生率為0，明顯低于氯吡格雷雙倍劑量組的24.00%。上述結果提示，替格瑞洛對氯吡格雷抵抗患者有較好的效果，安全性較高。替格瑞洛屬于ADP受體拮抗劑，能夠可逆性地結合ADP受體進而發(fā)揮抗凝血作用。此外，由于替格瑞洛不是前體藥物，無需經肝臟代謝激活即可直接起效，不受基因多態(tài)性影響，因此血小板抑制率較高，臨床效果更好。

綜上所述，CYP2C19基因多態(tài)性與冠心病PCI術后氯吡格雷抵抗有關；氯吡格雷抵抗患者應用替格瑞洛具有較好的效果。