王紅顯，劉性濤

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南平頂山467000)

冠心?。–HD）的發(fā)生、發(fā)展與冠狀動脈長期粥樣硬化性病變損傷密切相關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，CHD發(fā)病率可達245～566/10萬人，特別是在合并有基礎(chǔ)性血脂代謝紊亂或者高血壓等人群中，CHD發(fā)病率可進一步上升[1]。在探討粥樣硬化病變發(fā)病機制的過程中，細胞生物學(xué)因子改變可以加重血管內(nèi)皮損傷，促進低密度脂蛋白分解障礙，提高泡沫細胞沉積，進而促進血管狹窄及CHD的發(fā)生。轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）作為絲氨酸代謝的重要介質(zhì)，其能夠通過絲氨酸羧基末端上的巰基結(jié)構(gòu)沉默肝臟上皮細胞膜上的低密度脂蛋白受體，從而降低脂蛋白的分解，加重脂蛋白代謝紊亂對于血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激性損傷作用[2，3]。載脂蛋白M（apoM）不僅能夠參與血脂代謝過程，同時對于單核細胞或者巨噬細胞浸潤血管內(nèi)皮組織同樣具有一定的促進作用[4，5]。本研究即旨在探討CHD患者檢測血清PCSK9、apoM的臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年1月－2017年6月在我院確診的164例CHD患者作為CHD組，其中單支病變47例、雙支病變78例、三支病變39例；輕度狹窄55例、中度狹窄77例、重度狹窄32例。納入標準：⑴CHD的診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標準；⑵CHD患者經(jīng)冠脈造影檢查或者經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查至少有一支冠脈血管的狹窄程度≥50%；⑶對照組來源于在我院門診接受健康體檢的人群；⑷本研究獲得研究對象的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。排除標準：⑴腫瘤疾病；⑵心瓣膜病、心肌炎；⑶貧血及凝血功能障礙；⑷風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾?。虎蓢乐氐母文I功能疾?。虎始谞钕俟δ苷系K。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

1．2 方法 采集空腹靜脈血約3－4ml， 枸櫞酸鈉抗凝管，利用生化分析法檢測PCSK9、apoM水平，試劑盒購自Beckman coulter公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1．3 指標收集及冠脈狹窄程度判斷標準 冠脈評分冠脈評分采用Gensini法進行評分，⑴根據(jù)狹窄程度評分：狹窄程度＜25%記為1分，25%～49%為2分，50%～74%為 4分，75%～90%為 8分，90%～99%為16分，100%為32分；⑵根據(jù)病變部位：左主干5分，左前降支或回旋支2．5分，左前降支中段1．5分，左前降支遠段1．0分，左回旋支中、遠段1．0分，右冠狀動脈1．0分，小分支0．5分。兩類積分求和，即為總分?？偡帧?4分為輕度狹窄、25～49分為中度狹窄、≥50分為重度狹窄。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件， 計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，兩組間計量指標比較采用u檢驗，三組間計量指標比較采用單因素方差分析法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組研究對象的一般資料比較

2 結(jié)果

2．1 兩 組 研 究 對 象 的 血 清 PCSK9、apoM比 較CHD 組血清 PCSK9 高于對照組（P＜0．05），CHD 組血清 apoM 低于對照組（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組研究對象的血清PCSK9、apoM比較（±s）

表2 兩組研究對象的血清PCSK9、apoM比較（±s）

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2．3 不同冠脈病變支數(shù)患者血清PCSK9、apoM比較 單支、雙支、三支病變CHD患者血清PCSK9逐步升高，apoM組間逐步降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表 3。

表3 不同冠脈病變支數(shù)患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

表3 不同冠脈病變支數(shù)患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

病變支數(shù)單支病變雙支病變?nèi)Р∽僃值P值n PCSK9（ng/ml） apoM（μg/ml）47 78 39 87．6±11．2 96．7±12．5 105．1±13．0 22．068＜0．001 11．34±0．67 9．80±0．81 7．38±0．73 31．754＜0．001

2．4 不同冠脈病變程度患者血清PCSK9、apoM比較 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄CHD患者血清PCSK9逐步升高，apoM組間逐步降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表 4。

表4 不同冠脈病變程度患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

表4 不同冠脈病變程度患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

狹窄程度輕度中度重度F值P值n PCSK9（ng/ml） apoM（μg/ml）55 77 32 87．2±9．6 95．4±10．4 113．1±15．7 25．095＜0．001 10．41±0．70 9．62±0．83 8．52±0．76 34．174＜0．001

3 討論

CHD的發(fā)病率具有逐年上升的趨勢，特別是在合并有基礎(chǔ)性疾病的患者中，CHD的上升趨勢更為明顯[6]。粥樣硬化斑塊形成，對血管痙攣、狹窄等病理改變有一定促進作用，能夠?qū)е禄颊咝募」Ｈ蛘吣X血管意外的發(fā)生風(fēng)險[7]。雖然多層螺旋CT或者冠狀動脈造影檢查等能夠較為理想地評估患者冠狀動脈血管病變的程度，但其費用較高，操作不方便，難以在基層醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展。

血清學(xué)指標的研究，能夠為CHD的病情評估或者疾病診斷提供參考。血清中PCSK9對于LDL受體有拮抗作用，可導(dǎo)致血清LDL明顯上升，從而增加了CHD的發(fā)病風(fēng)險?；A(chǔ)方面的研究顯示，PCSK9還可以促進單核細胞浸潤血管內(nèi)皮下組織，增加脂肪細胞或者平滑肌細胞的溶解，并提高冠狀動脈內(nèi)皮下組織的沉積，提高了繼發(fā)性血栓的風(fēng)險[8，9]。apoM可以直接影響到HDL代謝，導(dǎo)致患者體內(nèi)保護性脂蛋白的濃度明顯下降，失去了其對于氧化應(yīng)激損傷或者血管內(nèi)皮的線粒體損傷保護作用，導(dǎo)致氧化自由基對于冠狀動脈的直接性損傷加劇[10，11]。部分研究還認為，apoM異常表達能夠顯著促進患者斑塊形成、脫落、繼發(fā)性血栓形成等病理過程[12]。

在探討CHD患者表達PCSK9、apoM的過程中發(fā)現(xiàn)，CHD患者PCSK9表達明顯上升，而apoM表達明顯下降，這提示PCSK9、apoM均可能參與了CHD的發(fā)生發(fā)展過程。兩者異常表達促進患者冠狀動脈的粥樣硬化、分支血管狹窄等過程的機制可能包括如下幾個方面。第一，PCSK9高表達可以促使心肌組織血管壁的平滑肌細胞發(fā)生凋亡，促進脂肪細胞再生及填充，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下組織液化或者纖維化等病理過程，導(dǎo)致血管彈性發(fā)生明顯改變；②apoM對于體內(nèi)的血小板的富集作用，能夠誘導(dǎo)下游凝血功能障礙導(dǎo)致的一過性凝血功能亢進，增加了肺栓塞、腦栓塞等的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊的脫落風(fēng)險增加[13]。向凝等[14]報道，明顯左旋分支或者前降支阻塞的CHD患者，其血清中PCSK9的表達濃度可平均下降25%以上，且相關(guān)血清指標的表達變化越為明顯，患者預(yù)后越差、介入溶栓效果越差。而關(guān)于PCSK9、apoM等指標的變化與冠狀動脈血管病變的關(guān)系分析可見，冠狀動脈的病變數(shù)量越多、病變程度越高，血清中PCSK9的表達上升越為明顯，apoM的表達下降越為明顯，提示二者與冠狀動脈的病變具有密切的關(guān)系，這可能與PCSK9促進不同的炎癥因子如IL-6或者IL-10等對于血管內(nèi)皮層的浸潤，促進為斑塊的形成提供條件，而apoM影響到了冠狀動脈內(nèi)皮細胞層完整性有關(guān)[15]。綜上所述，CHD患者血清PCSK9升高、apoM水平降低，并且與患者冠脈病變程度具有一定的關(guān)系。