史欣輝，陳建平，楊曉萍

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，新疆 石河子 832000；2.福建省三明市第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，福建 永安 366000）

近些年有研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化是終末期腎臟病患者心血管疾病的獨立危險因素，嚴重影響其預(yù)后[1-2]。慢性炎癥、鈣磷代謝紊亂、25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D, 25（OH）D]、骨代謝異常及某些細胞因子均為血管鈣化的影響因素[3]。骨硬化蛋白是骨細胞來源的主要因子，其在骨細胞活性的調(diào)節(jié)中起重要作用。申磊等[4]研究發(fā)現(xiàn)維持性血透患者骨硬化蛋白明顯升高，其與腹主動脈鈣化呈正相關(guān)。然而，在腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）患者中類似研究較少。本研究旨在探討PD患者血清骨硬化蛋白與腹主動脈鈣化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月于新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和石河子人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診的尿毒癥行PD患者（透析年齡＞3個月）78例作為實驗組?；颊呓?jīng)腹部平片證實存在腹主動脈鈣化的，同時選取同期于新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和石河子人民醫(yī)院健康體檢群眾78例作為對照組。實驗組中男性41例，女性37例；年齡34～72歲，平均（53.05±6.76）歲。對照組中男性44例，女性34例；年齡39～68歲，平均（52.15±7.18）歲。排除標準：①PD聯(lián)合血液透析患者；②持續(xù)臥床PD患者；③合并惡性腫瘤、嚴重感染及嚴重肝臟疾病；④急性心力衰竭、心肌梗死患者；⑤精神異常無法配合患者；⑥合并結(jié)締組織疾病患者。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組對象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 患者均采用詢問病史的方式，收集其年齡、性別、既往史及用藥史等；采用水銀柱血壓計測量其左上臂血壓；著單衣赤腳測量其身高、體重，并計算BMI。同時抽取空腹肘靜脈血，采用全自動生化檢測儀測量相關(guān)生化指標，包括肝腎功能、血脂及全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone, PTH），同時根據(jù)MDRD公式計算腎小球濾過率（estimating glomerular filtration rate, eGFR）。

1.2.2 腹部平片 患者均行腹部平片檢查，由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行盲法閱片，根據(jù)KAUPPILA等[5]報道的半定量積分法，計算其腹主動脈鈣化積分（abdominal aortic calcification score, AACS），AACS總分為0～24分。AACS分值≤4分為輕度鈣化或無鈣化，共有17例患者作為輕度鈣化組；AACS分值5～15分為中度鈣化，共有35例患者作為中度鈣化組；AACS分值≥16分為重度鈣化，共有26例患者作為重度鈣化組。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清成纖維細胞生長因子 -23（fibroblast growth factors-23, FGF-23）、25（OH）D及骨硬化蛋白水平 所有患者均空腹＞8 h，抽取空腹肘靜脈血5 ml，置于含EDTA的抗凝管中，室溫放置30 min，4℃下以3 000 r/min離心15 min，留取上層血清置于凍存管中，存放于-80℃冰箱，待標本收集完畢后，統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清FGF-23、25（OH）D及骨硬化蛋白濃度，試劑盒由英國Gene公司提供，嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，方差分析兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson法，骨硬化蛋白的影響因素采用多元逐步Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、男性占比、血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者SBP、DBP、CREA、BUN、尿酸（uric acid, UA）、iPTH、血磷、骨硬化蛋白及FGF-23比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組較對照組升高。兩組患者BMI、白蛋白（Albumin,ALB）、 三 酰 甘 油（Triglycerides, TG）、 總 膽 固 醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、血鉀、血鈣、eGFR及25（OH）D比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組較對照組降低。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （n =78）

2.2 不同AACS組患者臨床指標比較

3組患者血清骨硬化蛋白、FGF-23、iPTH、血磷、CREA、UA、SBP、DBP、25（OH）D、血鈣及eGFR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同AACS組患者臨床指標比較 （±s）

表2 不同AACS組患者臨床指標比較 （±s）

輕度鈣化組 17 202.11±20.15 144.47±21.03 17.41±4.13 184.12±51.36 1.84±0.24 2.27±0.09中度鈣化組 35 309.38±18.17 241.88±47.11 11.36±2.08 337.40±62.31 2.47±0.33 2.10±0.11重度鈣化組 26 432.08±24.39 368.04±72.15 6.35±2.15 554.35±99.34 2.89±0.48 1.94±0.14 F值 6.228 9.226 3.009 5.224 6.335 1.112輕度鈣化組 17 889.12±42.15 342.11±30.11 138.42±9.16 82.56±6.98 8.13±1.86中度鈣化組 35 1041.31±77.64 432.19±51.08 147.59±11.28 94.33±9.14 4.36±1.04重度鈣化組 26 1377.28±125.11 504.37±82.15 160.24±15.37 106.81±12.08 2.11±0.52 F值 7.662 4.441 1.886 4.007 5.221

2.3 PD患者血清骨硬化蛋白相關(guān)因素分析

對PD患者進行Pearson直線相關(guān)分析，血清骨硬化蛋白與年齡、血磷、iPTH、FGF-23、AACS、SBP及CREA均呈正相關(guān)（P＜0.05），與25（OH）D、血鈣及eGFR均呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.4 血清骨硬化蛋白的多元逐步Logistic回歸分析

以骨硬化蛋白為因變量，以年齡、血磷、iPTH、25（OH）D、FGF-23、AACS、SBP、eGFR、 血 鈣及CREA為自變量進行多因素逐步Logisitic回歸模型（逐步回歸法，α入=0.05，α出=0.10），AACS、eGFR、FGF-23、iPTH、血磷及25（OH）D是影響血清骨硬化蛋白的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 PD患者血清骨硬化蛋白的相關(guān)性分析參數(shù)

表4 血清骨硬化蛋白的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

骨硬化蛋白是SOST基因編碼，骨細胞分泌的一種分泌型糖蛋白，其作為WNT/β-catenin信號通路的阻滯劑，可參與骨-血管軸的調(diào)節(jié)，在血管鈣化中起重要作用。近些年有研究表明，骨硬化蛋白存在于動脈硬化的斑塊中，可能參與了動脈粥樣硬化和血管鈣化的發(fā)生、發(fā)展[6-7]。而對于尿毒癥病人，國外相關(guān)研究均表明血清骨硬化蛋白與血管鈣化相關(guān)[8-9]。目前對于骨硬化蛋白與血管鈣化的關(guān)系仍然存在爭議，且骨硬化蛋白參與血管鈣化的具體機制尚不清楚。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中骨硬化蛋白水平較高者，其血管鈣化的風險較低，證明了循環(huán)骨硬化蛋白可能是一種血管鈣化的保護因素[10-11]。LEE等[12]研究發(fā)現(xiàn)血清骨硬化蛋白水平與主動脈瓣鈣化嚴重程度呈負相關(guān)，Cox回歸分析骨硬化蛋白水平與血管鈣化程度呈負相關(guān)，且可獨立作為血管鈣化的決定因素，進一步表明了骨硬化蛋白可能是對抗血管鈣化的保護性因素。REGISTER等[13]研究發(fā)現(xiàn)主動脈瓣膜鈣化者血清骨硬化蛋白較健康群眾升高，提示骨硬化蛋白可能是一種血管鈣化的促進因素。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，實驗組骨硬化蛋白、FGF-23均明顯升高，而25（OH）D水平明顯降低，且隨著腹主動脈鈣化程度的增加，血清骨硬化蛋白水平亦增加，這與申磊、REGISTER等研究結(jié)果相一致[4，13]。表明骨硬化蛋白可能為血管鈣化的促進因素，提示監(jiān)測PD患者骨硬化蛋白水平可間接反映血管鈣化程度。

綜上所述，PD患者骨硬化蛋白較健康體檢者升高，且其與AACS嚴重程度呈正相關(guān)，提示骨硬化蛋白可能為PD患者發(fā)生腹主動脈鈣化的危險因素，其有望成為PD患者腹主動脈鈣化的預(yù)測因子。筆者下一步將進行多中心、大樣本的研究，并探討骨硬化蛋白與PD患者發(fā)生血管鈣化的機制。