朱熙

摘要 目的：探討精準(zhǔn)肝切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石的臨床療效。方法：收治區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者86例，分為兩組，每組各43例。對(duì)照組給予非規(guī)則性肝切除治療，試驗(yàn)組給予精準(zhǔn)肝切除治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組肝斷面感染率、殘余結(jié)石發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組肝功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：精準(zhǔn)肝切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石的臨床療效顯著，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥以及縮短術(shù)后住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞 肝膽管結(jié)石;精準(zhǔn)肝切除;非規(guī)則性肝切除;臨床療效

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部和上面的各級(jí)分支膽囊的結(jié)石，病情較為復(fù)雜，病程長(zhǎng)，而且并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1]。目前，臨床治療較為有效的方法主要是切除病變肝段，但因?yàn)榛颊叨嘟?jīng)歷過(guò)多次膽道手術(shù)、反復(fù)發(fā)作的膽道感染等，不利于肝切除手術(shù)。隨著精準(zhǔn)肝切除理念的推廣，肝臟外科引入精準(zhǔn)肝切除技術(shù)。本研究旨在探討精準(zhǔn)肝切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石的臨床效果和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2014年12月-2017年12月收治肝葉切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者86例，排除心、肺等器官器質(zhì)性病變患者，排除合并膽囊炎、急性膽管結(jié)石炎和肝膽管癌患者。其中男40例，女46例;年齡24～78歲，平均（53.68±6.28）歲;曾接受過(guò)治療23例，手術(shù)治療19例，膽囊切除、膽總管探查術(shù)8例，膽腸吻合術(shù)7例，膽總管-十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)2例，肝左外葉部分切除術(shù)5例;接受過(guò)非手術(shù)治療4例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）1例，中藥排石2例，體外碎石1例。按照手術(shù)方式將所有患者分為兩組，對(duì)照組45例，行非規(guī)則性肝切除術(shù);試驗(yàn)組41例，行精準(zhǔn)肝切除術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：對(duì)照組給予非規(guī)則性肝切除術(shù)治療，試驗(yàn)組給予精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療。所有患者均行常規(guī)血生化、血常規(guī)、胸部X線、腫瘤標(biāo)記物等檢查。術(shù)前完善個(gè)人資料，擬定患者的切肝區(qū)域，注意病變位置同肝靜脈、門(mén)靜脈的關(guān)系，計(jì)算切除病變肝臟后的體積。①選擇麻醉和切口：兩組患者選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，選取右上腹反“L”型切口，人腹后在切口處放置框架拉鉤，進(jìn)行常規(guī)的腹腔內(nèi)臟檢查，以便游離肝臟。術(shù)中不預(yù)置阻斷帶。②應(yīng)用超聲判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石、門(mén)靜脈和肝靜脈的詳細(xì)部位，與術(shù)前的MRCP影像資料結(jié)合劃好預(yù)切肝線。③切肝：試驗(yàn)組在手術(shù)過(guò)程中使用超聲和膽道鏡觀察患者肝內(nèi)膽管結(jié)石以及病變程度、了解門(mén)靜脈和肝靜脈走行，與術(shù)前MRCP檢查結(jié)果結(jié)合作預(yù)切肝線，保證殘肝解剖具有完整的結(jié)構(gòu)。手術(shù)要在全程超聲監(jiān)視下進(jìn)行，以肝段為單位用電刀結(jié)合進(jìn)行解剖性肝段切除，精準(zhǔn)切除病變膽管，并且將擴(kuò)張膽管和狹窄部位切除，依照切除肝臟腫瘤的方式處理肝斷面，對(duì)于<0.5mm的管道用鈦夾夾閉，≥0.5mm的管道用5-0 Prolene線縫扎。對(duì)照組則不進(jìn)行以肝段為單位的精準(zhǔn)肝切除，只要求切下病灶。術(shù)中在距萎縮肝臟邊緣切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)或肝臟表面捫及結(jié)石處切除部分肝臟，通過(guò)擴(kuò)張的膽管取石鉗取石，沖洗膽道，再用膽道鏡經(jīng)肝總管放入后行膽道探查取石。兩組患者均給予肝斷面血漿管引流。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)治療效果，包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后住院時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、結(jié)石復(fù)發(fā)情況、肝斷面感染情況以及膽漏發(fā)生情況。患者出院后每60d進(jìn)行1次腹部B超檢查，醫(yī)院通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。每個(gè)月1次，進(jìn)行巧個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有患者均被治愈，無(wú)死亡情況。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（173.36±55.37）min，術(shù)中出血量（428.74±88.36）mL，術(shù)后住院時(shí)間（9.42±3.61）d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（259.16±55.28）min，術(shù)中出血量（679.36±72.47）mL，術(shù)后住院時(shí)間（12.61±2.84）d。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組肝斷面感染率4.88%，殘余結(jié)石發(fā)生率7.32%，結(jié)石復(fù)發(fā)率0、膽漏發(fā)生率2.44%。對(duì)照組肝斷面感染率24.44%，殘余結(jié)石發(fā)生率28.89%，結(jié)石復(fù)發(fā)率26.67%，膽漏發(fā)生率20.00%。兩組肝斷面感染率、殘余結(jié)石發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組肝功能恢復(fù)時(shí)間（3.01±0.13）d，對(duì)照組肝功能恢復(fù)時(shí)間（3.18±0.15）d。兩組肝功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討論

肝膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)的一種較為常見(jiàn)的疾病，該病具有病變復(fù)雜、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)?，F(xiàn)在臨床主要治療手段是依靠外科手術(shù)，即進(jìn)行肝部分切除術(shù)、膽管切開(kāi)取石術(shù)等[2]。原則是“祛除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”[3]。目前，臨床治療較為有效的方法主要是切除病變肝段。精準(zhǔn)肝切除根據(jù)病變膽管樹(shù)的病理特點(diǎn)，與術(shù)中超聲結(jié)合準(zhǔn)確地對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行分界，能夠有效地防止手術(shù)過(guò)程中切除過(guò)多的肝臟組織，同時(shí)還能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組肝斷面感染率、殘余結(jié)石發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組肝功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除用于治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者效果良好，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥以及縮短術(shù)后住院時(shí)間，患者可以盡早康復(fù)出院，值得推廣。

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