廖 姝，王 莉，李 娟，曾 雯，趙樂琴，蘭莉萍

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部所引起的腦組織損傷。重型顱腦損傷是指患者在發(fā)生顱腦損傷后昏迷的時間超過6 h以上或其在意識清醒后再次發(fā)生昏迷的一類嚴(yán)重的顱腦損傷[1]。在對重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療時需對其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重型顱腦損傷患者在接受氣管插管機(jī)械通氣后常見的并發(fā)癥[2]。在本文中，筆者對100例接受氣管插管機(jī)械通氣的重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在研究對此類患者進(jìn)行集束化護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇100例接受氣管插管機(jī)械通氣的重型顱腦損傷患者作為研究對象。這些患者均為2015年9月至2016年9月貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的患者。其中，排除年齡未滿18周歲、接受機(jī)械通氣的時間不足48 h及在接受機(jī)械通氣前已存在肺部感染的患者。將其中接受常規(guī)護(hù)理的50例患者設(shè)為Ⅰ組，將其中接受集束化護(hù)理的50例患者設(shè)為Ⅱ組。在Ⅰ組患者中，有男26例(占52%)，女24例(占48%)；其年齡為21～74歲，平均年齡為(53.42±8.46)歲。在Ⅱ組患者中，有男28例(占56%)，女22例(占44%)；其年齡為20～72歲，平均年齡為(52.47±8.25)歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣與對癥治療。在此期間，對Ⅰ組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，方法是：對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的檢測，將其床頭抬高30°左右，以促進(jìn)其腦部血液的回流。每天對患者進(jìn)行2次口腔護(hù)理。另外，積極預(yù)防其發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。對Ⅱ組患者進(jìn)行集束化護(hù)理，方法是：1)成立護(hù)理小組。由神經(jīng)外科的護(hù)士長(組長)和責(zé)任護(hù)士(組員)組成集束化護(hù)理小組。組長要先學(xué)習(xí)與集束化護(hù)理、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)的知識，然后由組長對組員進(jìn)行培訓(xùn)，將上述知識傳授給組員。小組成員將重型顱腦損傷、集束化護(hù)理、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等作為關(guān)鍵詞，檢索網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(如知網(wǎng)、萬方等)，總結(jié)導(dǎo)致重型顱腦損傷患者在接受氣管插管機(jī)械通氣期間發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素，并提出有針對性的防護(hù)措施，然后根據(jù)患者的實際情況為其制定個體化的護(hù)理方案。2)落實護(hù)理方案。(1)在患者病情條件允許的情況下，將其床頭抬高30°左右，并按時為其翻身、叩背，以促進(jìn)其氣道內(nèi)痰液的排出。定期吸除患者聲門下的分泌物，避免其聲門下的分泌物下移至肺內(nèi)。(2)每天對患者進(jìn)行3～4次的口腔清潔。在對其進(jìn)行口腔清潔前要將其口腔內(nèi)的牙墊取出，并將通氣導(dǎo)管移至一旁。用消毒棉球?qū)ζ溲例X、牙齦、舌體及口腔內(nèi)壁等部位進(jìn)行清潔，然后用醋酸氯己定溶液對其口腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗，直到其口腔清潔、無異味為止。(3)正常情況下，每隔5～7 d為患者更換1次通氣導(dǎo)管。但若其通氣導(dǎo)管發(fā)生污染，應(yīng)隨時更換。將呼吸機(jī)氣囊的壓力保持在14～18.5 mmHg之間。定期檢查呼吸機(jī)氣囊的壓力，避免因氣囊的壓力下降而導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸呼吸道分泌物的情況。(4)每天對患者的病房進(jìn)行3次消毒，盡量減少室內(nèi)病原菌的數(shù)量。嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視制度，避免無關(guān)人員出入患者的病房。(5)遵醫(yī)囑為患者留置鼻胃管，對其進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在對患者進(jìn)行鼻飼時，要將營養(yǎng)液的溫度保持在39℃左右，并控制好鼻飼的速度，避免因鼻飼的速度過快而導(dǎo)致患者發(fā)生胃內(nèi)容物反流。(6)遵醫(yī)囑為患者使用胃黏膜保護(hù)劑，以防其發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍。遵醫(yī)囑為患者注射免疫球蛋白，以提高其機(jī)體的免疫力。另外，適度地為患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以防減弱其吞咽反射與咳嗽反射。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在接受護(hù)理后其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、進(jìn)行機(jī)械通氣的時間與住院的時間。診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)是：1)患者在接受機(jī)械通氣48 h后或撤出呼吸機(jī)的48 h內(nèi)，對其進(jìn)行胸片檢查顯示其肺內(nèi)出現(xiàn)陰影，且其肺部出現(xiàn)濕啰音。2)患者的白細(xì)胞計數(shù)超過10×109/L，或低于4×109/L。其體溫超過38.5℃，或低于36.5℃。3)患者呼吸道內(nèi)的分泌物增多，且在其呼吸道分泌物中檢測出病原菌[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS21.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比護(hù)理后兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

接受護(hù)理后，Ⅰ組患者與Ⅱ組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率分別為36%與18%，二者相比，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比護(hù)理后兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

2.2 對比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時間與住院的時間

接受護(hù)理后，Ⅰ組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的平均時間與住院的平均時間分別為(9.46±3.16)d與(24.19±4.57)d，Ⅱ組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的平均時間與住院的平均時間分別為(6.85±3.41)d與(18.11±3.92)d。接受護(hù)理后，Ⅱ組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時間與住院的時間均短于Ⅰ組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時間與住院的時間(d，±s)

表2 對比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時間與住院的時間(d，±s)

組別 例數(shù) 進(jìn)行機(jī)械通氣的時間 住院的時間Ⅰ組 50 9.46±3.16 24.19±4.57Ⅱ組 50 6.85±3.41 18.11±3.92 t值 3.970 3.617 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

重型顱腦損傷患者在接受氣管插管機(jī)械通氣后一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其死亡率可大大增加。導(dǎo)致此病患者在接受氣管插管機(jī)械通氣后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因主要有以下兩點：1)此病患者存在意識障礙，且為其留置鼻飼管可導(dǎo)致其食道括約肌的收縮功能減弱，加之其臥床的時間較長，因此容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，其在誤吸反流的胃內(nèi)容物后就容易發(fā)生肺炎。2)在對此病患者進(jìn)行治療時，需要為其應(yīng)用抑酸劑，以防其發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍。但抑酸劑的使用會增加其胃液的PH值，從而可減弱其胃液的殺菌功能，其在誤吸胃內(nèi)容物后就容易使胃內(nèi)的病原菌進(jìn)入肺部，進(jìn)而引起肺炎[4]。集束化護(hù)理是指在遵循醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，將對某種疾病患者進(jìn)行護(hù)理的多種有效方法結(jié)合起來，從而形成系統(tǒng)、全面、科學(xué)、高效的護(hù)理方案，并采用此護(hù)理方案對患者進(jìn)行護(hù)理的一種護(hù)理模式[5]。本研究中，Ⅱ組患者在接受集束化護(hù)理后其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率僅為18%。這與陳蓮芳等[5]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，對接受氣管插管機(jī)械通氣的重型顱腦損傷患者進(jìn)行集束化護(hù)理可顯著降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣的時間與住院的時間。