艾 良

(湖南航天醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410205)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，是膝關(guān)節(jié)中最堅(jiān)實(shí)的韌帶。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是臨床上比較常見的一種骨折，但關(guān)于該病的報道卻相對較少[1]。及時對該病患者進(jìn)行科學(xué)有效的治療可保持其膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低其骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率[2]。目前臨床上治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法包括空心螺釘內(nèi)固定術(shù)、克氏針內(nèi)固定術(shù)等[3-5]。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行上述手術(shù)可減少對該病患者造成的創(chuàng)傷。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無法在基層醫(yī)院普及。與進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，進(jìn)行小切口手術(shù)雖然對患者造成的創(chuàng)傷較大，但不需要復(fù)雜的手術(shù)器械，適合在基層醫(yī)院開展。錨釘是一種體積較小的內(nèi)固定材料[6-7]。為探討使用小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的效果，筆者進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2015年1月至2018年1月期間湖南航天醫(yī)院收治的23例交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者。在這些患者中，有男性患者14例，女性患者9例；其年齡為15～46歲，平均年齡為28.5歲；其中有8例患者因遭遇車禍發(fā)生骨折，有15例患者在運(yùn)動過程中發(fā)生骨折。在這些患者中，有21例患者發(fā)生單純性后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，有2例患者合并有半月板損傷。這些患者均在骨折后3～10 d進(jìn)行手術(shù)治療，其骨折至手術(shù)的平均時間為5 d。這些患者均存在膝關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛及活動受限的癥狀。這些患者術(shù)前進(jìn)行X線檢查的結(jié)果見圖1，其術(shù)前進(jìn)行MRI檢查的結(jié)果見圖2。

圖1 術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)的側(cè)位、正位X線片

圖2 術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)的MRI片

1.2 方法

為這些患者均使用小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。具體的方法是：協(xié)助患者取俯臥位。對患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。按常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪單。在患者的腘窩中線做切口，切口延伸到半腱肌外緣，然后向下延伸切口。切口的形狀為倒“L”形，總長度為6～8 cm。鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱，顯露關(guān)節(jié)囊。向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，切開部分關(guān)節(jié)囊，顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊。清理術(shù)區(qū)的血塊。將患者的膝關(guān)節(jié)屈曲30°，復(fù)位其骨折部位。在脛骨撕脫骨折處的遠(yuǎn)端及近端各擰入一枚錨釘(長度為5 mm，生產(chǎn)廠家為Smith & Nephew)。在錨釘尾部的兩個孔內(nèi)穿入兩根縫線。將骨折近端處錨釘尾部1根縫線的兩端從后交叉韌帶中穿出并打結(jié)，使后交叉韌帶貼近脛骨，然后再與骨折遠(yuǎn)端處錨釘尾部1根縫線的兩端打結(jié)，從而擠壓并固定撕脫的骨折塊。將骨折近端處錨釘尾部另外1根縫線的兩端分別從后交叉韌帶的兩側(cè)穿出，并與骨折遠(yuǎn)端處錨釘尾部另1根縫線的兩端打結(jié)，提高固定的效果。逐層縫合切口。術(shù)后2周為患者拆除縫線。術(shù)后4周內(nèi)讓患者使用外固定支具保持患側(cè)下肢屈膝30°，并讓其抬高患肢。定時幫助患者進(jìn)行足部被動運(yùn)動，促進(jìn)其局部血液回流，防止其發(fā)生靜脈血栓。手術(shù)結(jié)束4周后協(xié)助患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉。手術(shù)結(jié)束半年后讓患者正常進(jìn)行運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間。術(shù)后對所有患者均隨訪6～18個月，觀察其發(fā)生感染、疼痛、后交叉韌帶松弛的情況。在術(shù)后第2天、術(shù)后4周、術(shù)后8周和術(shù)后12周，分別對這些患者進(jìn)行X線檢查，觀察其骨折愈合的情況。術(shù)前及術(shù)后12周分別使用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表評價兩組患者膝關(guān)節(jié)的功能?；颊叩脑u分越高，表示其膝關(guān)節(jié)的功能越好。術(shù)后6個月詢問患者是否對手術(shù)感到滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

這些患者手術(shù)持續(xù)的時間為(34.8±6.3)min。術(shù)后第2天對這些患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果顯示，錨釘在其脛骨中的固定效果較好。術(shù)后4周這些患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果顯示，其骨折部位周圍有骨痂形成，骨折部位周圍的骨質(zhì)密度較疏松。術(shù)后8周這些患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果顯示，其骨折部位有骨痂形成，骨折部位周圍的骨質(zhì)密度有所提高。術(shù)后12周這些患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果顯示，其后交叉韌帶脛骨撕脫部位已完全骨性愈合。隨訪期間這些患者均未發(fā)生感染，術(shù)后3個月其膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到正?；顒佣?，其術(shù)后半年內(nèi)未發(fā)生膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛及后交叉韌帶松弛的情況。術(shù)后6個月，這些患者均對手術(shù)效果表示滿意，其對手術(shù)的滿意率為100%。這些患者術(shù)后12周的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表評分高于其術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表的評分，P＜0.01。詳見表1?；颊咝g(shù)后各個時間膝關(guān)節(jié)的X線片及皮膚上的疤痕情況見圖3。關(guān)節(jié)的X線片；G、H為術(shù)后12周患者膝關(guān)節(jié)的X線片；I為術(shù)后12周患者皮膚上的疤痕

表1 術(shù)前及術(shù)后12周患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(分，±s)

表1 術(shù)前及術(shù)后12周患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(分，±s)

組別 例數(shù) Lysholm評分 t值 P值術(shù)前 23 34.26±4.35 90.35 0.000術(shù)后12周 23 92.91±2.23

圖3 A、B為術(shù)后第2天患者膝關(guān)節(jié)的X線片；C、D為術(shù)后4周患者膝關(guān)節(jié)的X線片；E、F為術(shù)后8周患者膝

3 討論

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)最大的韌帶，可維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止脛骨后移或旋轉(zhuǎn)[8]。導(dǎo)致后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)生的原因主要是膝關(guān)節(jié)過伸[9]?；颊叩暮蠼徊骓g帶發(fā)生損傷會改變其膝關(guān)節(jié)的力學(xué)結(jié)構(gòu)，使其膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變[2]。使用石膏外固定術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折無法使患者盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，其術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能較差[10]。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可獲得良好的效果[3-5]。但部分基層醫(yī)院沒有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械，且在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的難度較大，要求臨床醫(yī)生具有較高的手術(shù)操作水平和豐富的進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。若醫(yī)院沒有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或臨床醫(yī)生的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)有限，則應(yīng)為后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者使用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。過去，臨床醫(yī)生在對后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時需在其腘窩做“S”形切口。這樣雖然能獲得良好的術(shù)野，但容易對患者術(shù)區(qū)的軟組織造成損傷，且術(shù)后會在其體表遺留較長的疤痕。對后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時在其腘窩做倒“L”形切口，切口的長度較短，術(shù)中不需要剝離腘窩附近的血管和神經(jīng)，能減小手術(shù)對其造成的損傷。

目前臨床上可用于對后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的固定材料有空心螺釘、錨釘及克氏針等[3，6，11]。其中，錨釘?shù)捏w積小，具有可吸收性，患者無需進(jìn)行二次手術(shù)取出錨釘。過去，臨床上常用長度為3.5 mm的錨釘進(jìn)行小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)。長度為3.5 mm的錨釘深入骨質(zhì)的部分較短，固定效果較差[12]。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后4周這些患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果顯示，其骨折部位周圍有骨痂形成，骨折部位周圍的骨質(zhì)密度較疏松。這說明，術(shù)后患者骨折的部位雖然逐漸愈合，但短時間內(nèi)其骨折部位周圍的骨質(zhì)密度較差，無法有效地固定錨釘。本次研究中，臨床醫(yī)生使用長度為5.5 mm的錨釘對后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)。長度為5.5 mm的錨釘可完全擰入患者的脛骨內(nèi)，并借助錨釘上的縫線捆綁后交叉韌帶，從而增強(qiáng)固定的效果，防止脛骨后移或旋轉(zhuǎn)[13]。但錨釘不適用于脛骨平臺骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。脛骨平臺骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生錨釘松動的情況。使用小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，其術(shù)后需使用外固定支具固定患肢4～6周，從而避免其發(fā)生骨折塊移動、固定材料松脫的情況[6，11，14]。在拆除外固定支具后，臨床醫(yī)生應(yīng)積極地協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)的功能[11]。但患者在拆除外固定支具后，其骨折部位周圍的骨質(zhì)密度仍然較差。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)控制患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的強(qiáng)度，在其骨折部位周圍的骨質(zhì)密度恢復(fù)正常后，再逐漸增加其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的強(qiáng)度。

綜上所述，使用小切口錨釘內(nèi)固定術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的效果顯著，可恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的功能，且安全性較高。