曹淑娟 姜愛新 項道滿

1喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心（新疆喀什 844000）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心眼科（廣州 510000）

翼狀胬肉是球結膜的非正常的過度增殖性疾病，嚴重者可導致散光和視力損害［1］。國內外大量研究可以明確累積的紫外線暴露是翼狀胬肉的主要危險因素，幾乎可以肯定翼狀胬肉是眼和體表接受大量紫外線照射的重要生物標志物［2］。新疆喀什地區(qū)紫外線輻射強、緯度較高、氣候干燥、多風沙、農業(yè)人口多、眼部衛(wèi)生條件不佳，具有翼狀胬肉發(fā)病的危險因素，但由于地域偏遠，整體經濟衛(wèi)生條件落后，關于翼狀胬肉手術治療、術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率的文獻報道不多。近幾年來本地眼科醫(yī)師在廣東援疆專家的帶領下逐漸意識到眼表疾病尤其是翼狀胬肉診治的重要性并開展相關研究。在相同的暴露環(huán)境下，采用相同手術方式，漢族和維吾爾族翼狀胬肉手術后的復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率是否存在差異有待進一步研究。因而我們采用翼狀胬肉切除聯(lián)合改良結膜瓣轉位術（下方）與翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術治療喀什地區(qū)的翼狀胬肉患者，現將觀察到的這兩種手術的治療效果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2016年7月至2017年8月在我院住院手術的原發(fā)性翼狀胬肉患者94例94眼，鼻側胬肉，頭部伸入角膜2～4 mm。排除標準：（1）假性翼狀胬肉；（2）復發(fā)性翼狀胬肉；（3）眼表有急性炎性病變的及慢性淚囊炎；（4）全身疾病有手術禁忌證者。同一醫(yī)師完成手術。所有研究對象均簽署知情同意書并通過喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查同意實施。

1.2研究方法

1.2.1術前準備常規(guī)抽血檢查，常規(guī)眼部檢查，對照組和研究組患者術前3 d術眼結膜囊滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液4次/d。

1.2.2手術方法A組（翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術）顯微鏡下手術，表面麻醉用鹽酸奧布卡因滴眼液，約0.02 mL鹽酸利多卡因注射液自翼狀胬肉體部球結膜下注射并向鼻下方球結膜下浸潤麻醉，造成球結膜上皮層與下方筋膜組織間的水腫分離帶，自胬肉頸部距角膜緣約2 mm縱行剪開球結膜，分離球結膜與下方的筋膜組織接近半月皺襞處，夾起筋膜組織整體切除筋膜，修剪球結膜呈規(guī)則長方形，15號刀片距胬肉頭部約0.5 mm處分離侵入角膜的胬肉組織使創(chuàng)面盡可能平滑，角鞏膜緣創(chuàng)面輕度燒灼止血，剪取新鮮羊膜與鞏膜暴露區(qū)等大，上皮面向上，10-0縫線掛淺層鞏膜將羊膜與球結膜切面對位間斷縫合，恢復器壓迫擠出羊膜下積血及積液保證羊膜伏貼。B組（翼狀胬肉切除聯(lián)合下方改良結膜瓣轉位術）翼狀胬肉切除步驟同A組，分離鼻下方球結膜上皮層及筋膜層，取合適大小的帶蒂的球結膜上皮組織，旋轉1800后平鋪于鞏膜暴露區(qū)，10-0縫線間斷對位縫合。

1.2.3術后處理及隨訪兩組患者自術后第1天開始用鹽酸左氧氟沙星滴眼液、重組人表皮生長因子衍生物滴眼液滴術眼4次/d，待角膜上皮完全愈合后（約1周左右）改為妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼4次/d，每周減量1次，1個月后停藥，術后第7 ～ 10天拆線，術后1 d、1周、1、3、6個月裂隙燈復查，觀察兩組患者的術后刺激癥狀、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.4療效判定（1）復發(fā)：結膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢，角膜原創(chuàng)面有血管覆蓋及胬肉生長；（2）痊愈：結膜無明顯充血，角膜表面光滑平整，無血管覆蓋及胬肉生長，角膜創(chuàng)面修復良好［3］。

1.2.5統(tǒng)計學方法SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料用卡方檢驗，其中復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料情況如表1所示，94例患者隨機分為羊膜移植組和結膜瓣轉位組。羊膜移植組47例47眼，平均年齡（51.00±14.21）歲，其中漢族4人，維吾爾族43人，男性19例19眼，女性28例28眼，右眼21例，左眼26例；結膜瓣轉位組47例47眼，平均年齡（57.00±14.03）歲，其中漢族6人，維吾爾族41人，男性15例15眼，女性32例32眼，右眼21例，左眼26例。（本地區(qū)漢族約占總人口的10%左右，維吾爾族約占總人口的90%左右）。

2.2術后刺激癥狀比較刺激癥狀表現為：畏光流淚、睜眼疼痛及異物感［4］，術后1 d、1周畏光流淚、睜眼疼痛及異物感等主觀癥狀羊膜移植組較結膜瓣轉位組嚴重。

2.3術后復發(fā)率比較術后隨訪6個月，羊膜移植組復發(fā)9例，復發(fā)率為19.15%，結膜瓣轉位組復發(fā)3例，復發(fā)率為6.38%，差異無統(tǒng)計學意義。其中漢族復發(fā)0例，維吾爾族復發(fā)12例，復發(fā)率為14.29%，差異無統(tǒng)計學意義。

2.4術后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者術后均未出現瞼球粘連、眼球運動受限、感染，羊膜移植組發(fā)生1例鞏膜溶解，2例結膜囊腫，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，結膜瓣轉位組無以上并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義。漢族無并發(fā)癥發(fā)生，維吾爾族出現3例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups例（%）

表2 兩組患者術后復發(fā)及并發(fā)癥情況比較Tab.2 Comparison of recurrence and complications among two groups 例（%）

表3 不同族別患者術后復發(fā)及并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of recurrence and complications among two races 例（%）

3 討論

翼狀胬肉的病理基礎是球結膜組織增生變性、彈力纖維發(fā)育異常、彈力纖維變性。風沙、光、煙霧、塵埃等環(huán)境因素刺激可損傷角膜緣干細胞甚至造成角膜緣干細胞功能喪失，角膜緣上皮結膜化，同時結膜轉向分化作用消失，新生血管形成，繼而纖維母細胞增殖、淋巴細胞和漿細胞浸潤而形成翼狀胬肉［1-3］。翼狀胬肉好發(fā)于鼻側的瞼裂區(qū)，隨時間逐漸增大，嚴重的可能遮擋角膜中央瞳孔區(qū)，并可造成逆規(guī)散光，既影響美觀又會引起異物感和視力下降。北京眼病研究所關于翼狀胬肉發(fā)病率及相關因素的10年研究顯示中國北京地區(qū)成年人翼狀胬肉的發(fā)病率為4.9%［4］。該研究探索翼狀胬肉發(fā)病的危險因素發(fā)現農村人群是最重要的危險因素。流行病學調查證據也支持翼狀胬肉高發(fā)于中、高緯度及赤道以南紫外線高輻射地區(qū)，較低的社會經濟狀況，戶外工作，吸煙，眼部局部炎癥：瞼緣炎、瞼板腺囊腫等均是胬肉發(fā)病的危險因素［5-6］。據報道新疆地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病率為11.95%［7］。新疆喀什地區(qū)多風沙、氣候干燥、緯度較高、紫外線輻射強、農業(yè)人口多、眼部衛(wèi)生條件不佳，具有翼狀胬肉發(fā)病的危險因素。本研究入組的94例病例中，農民占總病例數的89%，與NEMET等［5］研究發(fā)現翼狀胬肉常見于農村人群和社會經濟基礎低的個人的結果相一致。

國內外的大量研究證實手術是翼狀胬肉的主要有效治療手段，術后復發(fā)率是評價翼狀胬肉手術療效的主要指標。目前常見的手術方式包括：胬肉單純切除鞏膜暴露，胬肉切除聯(lián)合結膜瓣移植，胬肉切除聯(lián)合羊膜移植等。其中結膜瓣的取材部位，游離或帶蒂，是否合并角膜緣干細胞移植，是否合并抗增殖藥物應用，縫線固定或者纖維膠粘附等都有較多的臨床對照研究［8-12］，但新疆地區(qū)少見翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植的文獻報道。國內有報道單純翼狀胬肉切除術的術后復發(fā)率可高達23.4%［13］，但研究證實胬肉切除聯(lián)合帶蒂結膜瓣轉位術、角膜緣干細胞移植、羊膜移植手術均可以較好的預防首次胬肉手術后復發(fā)［14-16］。

羊膜作為易獲得的生物膜已經長期廣泛用于各種眼表疾病。羊膜中含有多能細胞，規(guī)則排列的膠原細胞、抗纖維化和抗炎癥細胞因子、免疫調節(jié)因子、生長因子和基質蛋白。能夠促進眼表損害時角膜、結膜上皮愈合。除了羊膜移植等直接應用以外，羊膜提取物也用于滴眼，也能發(fā)揮促進眼表損害愈合的作用［17］。既往研究證實初次手術的翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植的復發(fā)率可低至6.7%［18］。最近有研究報道超干羊膜移植應用于原發(fā)性翼狀胬肉切除手術的復發(fā)率為5.06%［19］。本研究羊膜移植組患者術后隨訪6個月，47眼復發(fā)9眼，復發(fā)率為19.15%。與國外文獻復發(fā)率的差異，考慮可能與以下因素有關：（1）新疆喀什地區(qū)多風沙、氣候干燥、緯度較高、紫外線輻射強，可能是胬肉切術聯(lián)合羊膜移植術后復發(fā)影響因素。（2）本研究入組的94例病例中，農民占總病例數的89%，可能與農村患者衛(wèi)生條件差，術后未能規(guī)范性護理和規(guī)律用藥有關。

翼狀胬肉切除聯(lián)合結膜瓣轉位術的復發(fā)率低，并發(fā)癥少，是常用的手術方案，結膜瓣轉位固定后的胬肉復發(fā)率甚至低至2.71%［14］。常采用的結膜瓣移植方法包括帶蒂結膜瓣和游離結膜瓣，但通常認為帶蒂的結膜瓣血供較好，能更快的促進眼表上皮化，減輕局部炎癥反應，降低術后不適感和鞏膜溶解的風險，優(yōu)于游離結膜瓣移植術［20］。常規(guī)結膜瓣轉位術可采取90度或180度轉位，考慮到球結膜的松弛程度和外觀，取上方或鼻上方球結膜較多［14］。但手術創(chuàng)傷會導致術后上方球結膜區(qū)不同程度瘢痕化，對于中老年患者，可能影響日后青光眼濾過手術，故本研究結膜瓣轉位組改良為在下方球結膜進行帶蒂結膜瓣轉位，同時保留了上方球結膜手術區(qū)域，不影響日后可能需要的青光眼濾過手術，而且?guī)У俳Y膜瓣轉位血供良好，愈合快速，手術操作簡單，尤其適合身體衰弱不能耐受長時間手術的老年患者。本研究中結膜瓣轉位組術后隨訪6個月，47眼復發(fā)3眼，復發(fā)率為6.38%，與此前新疆解放軍第474醫(yī)院蔡巖等報道的翼狀胬肉切除聯(lián)合上方結膜瓣移植的術后復發(fā)率（7.4%）相比差異不大［7］。

翼狀胬肉切除術后上皮化延遲、上皮持續(xù)不愈、鞏膜暴露者，可能發(fā)生鞏膜溶解壞死［21］，本研究羊膜移植組患者發(fā)生一例鞏膜溶解壞死，術前翼狀胬肉侵入鼻側角膜緣內約2 mm，術中胬肉分離切除后鞏膜暴露約3 mm×4 mm，術后1～3 d鞏膜暴露區(qū)覆蓋的羊膜色蒼白周圍無血管爬入，1周內羊膜發(fā)生溶解，鞏膜暴露約2 mm×3 mm，周圍結膜充血明顯，鞏膜蒼白表面毛糙不平滑，創(chuàng)面局部上皮化延遲，但鞏膜尚未形成凹陷及透見棕色色素膜組織，角膜上皮已完全修復，熒光素染色陰性，房水清無房閃，眼壓正常，繼續(xù)觀察1周，局部僅用鹽酸左氧氟沙星滴眼液2～3次/d，術后2周鞏膜暴露約3 mm×4 mm，未形成凹陷，未透見色素膜組織，周圍結膜充血明顯，鞏膜顏色蒼白表面毛糙不平，故再次手術用鞏膜暴露區(qū)周圍上下方結膜瓣滑行縫合覆蓋鞏膜暴露區(qū)，1周后滑行結膜瓣愈合良好，1個月后再次復查翼狀胬肉復發(fā)。結膜瓣轉位組未見以上并發(fā)癥，分析可能是結膜瓣血供較好，上皮愈合較快，不易出現鞏膜干燥暴露而導致慢性炎癥，組織融解。而羊膜自身沒有血供，如果不能很好縫合貼合鞏膜面，或者術中操作時，鞏膜表面過度燒灼，都可能導致局部缺血，眼表上皮化延遲，嚴重情況下就可能出現鞏膜溶解。

從術后患者感受來比較，羊膜移植組患者術后眼部刺激癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間都較結膜瓣轉位組嚴重。這估計與羊膜移植術后眼表無上皮區(qū)上皮化緩慢，需要更多縫線固定游離的羊膜瓣有關。而且羊膜移植后為保證羊膜植片生長更牢固，會延遲拆線時間，因此患者不適的時間會長于結膜瓣組，而下方改良結膜瓣轉位組術后患者自覺舒適度更佳。

在本研究中，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術的術后復發(fā)率為19.15%，翼狀胬肉切除聯(lián)合改良結膜瓣（下方）轉位術的術后復發(fā)率為6.38%，差異無統(tǒng)計學意義，而下方改良結膜瓣轉位組術后患者自覺舒適度更佳；在本研究中漢族患者未出現術后胬肉復發(fā)病例，維吾爾族患者出現12例復發(fā)，復發(fā)率為14.29%，差異無統(tǒng)計學意義；本研究中的10例漢族患者術后未出現并發(fā)癥，84例維吾爾族患者出現3例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，差異無統(tǒng)計學意義。研究提示在相同暴露環(huán)境、相同手術方式下，漢族和維吾爾族的翼狀胬肉術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異，在進一步研究中，我們會增加樣本量和隨訪時間，進一步比較不同種族的遠期手術效果。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合改良帶蒂結膜瓣轉位術（下方）保留了上方球結膜，為日后的其他眼科手術留下了寶貴的手術空間，操作簡便，無需增加羊膜等材料，經濟適用，在基層醫(yī)院值得進行臨床應用推廣；新疆喀什地區(qū)多風沙、氣候干燥、緯度較高、紫外線輻射強、農業(yè)人口多、眼部衛(wèi)生條件不佳，具有翼狀胬肉發(fā)病的危險因素，

在進一步研究中，我們將增加樣本量和隨訪時間以獲得更多的臨床證據。