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        用病例對照研究評價流行性腮腺炎疫苗保護效力及疾病暴發(fā)原因探析

        2018-12-20 07:29:06胡偉軍劉曉宇王新華張少白
        實用醫(yī)學雜志 2018年22期
        關鍵詞:效力疫情

        胡偉軍 劉曉宇 王新華 張少白

        1陜西省疾病預防控制中心(西安710054);2府谷縣疾病預防控制中心(陜西府谷719400)

        流行性腮腺炎(mumps,簡稱流腮)是由腮腺炎病毒(mumps virus,MuV)引起的急性呼吸道傳染病。人類是MuV已知的唯一自然宿主,流腮主要發(fā)病人群為兒童及青少年,易在學校、托幼機構中流行,發(fā)病后可造成多器官損傷并引起諸多并發(fā)癥,是嚴重危害兒童及青少年的主要傳染病之一[1?5]。我國將含腮腺炎成分疫苗(流腮疫苗)納入NIP之后,流腮發(fā)病率并未見明顯下降[6],本文基于陜西省某縣一起腮腺炎暴發(fā)疫情的處置信息分析如下。

        1 對象與方法

        1.1研究對象2017年11月24日至12月25日陜西省某縣流腮暴發(fā)疫情病例,每個病例采用1∶2匹配2名與病例性別、年齡、班級相同或同一(相鄰)自然村(居委會)且既往無腮腺炎或其他唾液腺癥狀的人為對照進行研究。

        1.2搜索病例定義2017年11月1日以來,出現(xiàn)單側或雙側腮腺和(或)其他唾液腺腫脹、疼痛持續(xù)超過2 d且排除其他原因者,和(或)傳染病報告信息管理系統(tǒng)報告的流腮病例,病例診斷參照流行性腮腺炎診斷標準(WS 270?2008)。

        1.3方法通過查閱學生晨檢日志、因病缺勤登記信息,縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院門診日志及中國傳染病信息報告系統(tǒng)進行病例搜索。對病例組和對照組兒童的一般情況、免疫史、發(fā)病就診情況、主要臨床表現(xiàn)、流行病史和密切接觸等情況用專門設計的調查表進行流行病學調查。

        1.4統(tǒng)計學方法采用Epidata建立數據庫,用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。率及構成比比較采用χ2檢驗。病例及對照年齡比較采用非參數秩和檢驗。流行性腮腺炎疫苗效力(vaccine effectiveness)VE=[(未接種人群發(fā)病率-接種人群發(fā)病率)×100%]/未接種人群發(fā)病率=(1?RR)×100%≈(1?OR)×100%(當發(fā)病率較小時,OR≈RR);根據計算出的VE和公式VE=1-[PCV(/1?PCV)]×[(1?PPV)/PPV](PPV:人群估計接種率;PCV:病例接種率)可推算出當地兒童PPV。

        2 結果

        2.1基本情況截止2017年12月27日,共搜索病例85例,其中83例在城區(qū)兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn),集中在A和B兩所學校,A校發(fā)病40例,罹患率1.27%,B校發(fā)病19例,罹患率1.14%。患者主要臨床癥狀為腮腺腫脹(98.8%)、發(fā)熱(69.4%)、少數病例有并發(fā)腦炎(1.2%)、睪丸脹痛(3.5%),無死亡病例。

        2.2流行病學特征首發(fā)病例于2017年11月5日發(fā)病,11月19日病例逐漸增多,12月1-15日出現(xiàn)發(fā)病高峰,12月27日無新發(fā)病例報告。病例年齡范圍1~38歲,其中≤6歲10例(11.8%),7~15歲69例(81.2%),平均發(fā)病年齡(10.65±0.59)歲。

        疫情發(fā)生兩校教室通風條件一般,每班學生均在70名左右。對兩所學校進行接種率評估,A校共計調查兒童761人,調查接種率82.9%,其中0劑次130人(17.1%),1劑次583人(76.6%),2劑次48例(6.3%)。B校共計調查兒童454人,調查接種率76.4%,其中0劑次107人(23.6%),1劑次321人(70.7%),2劑次26人(5.7%)。

        報告病例中有免疫史的34例(39.1%),0劑次23例(26.4%),免疫史不詳的28例(32.1%)。

        2.3 流腮暴發(fā)疫情病例對照研究

        2.3.1病例和對照均衡性比較本次共調查病例78例,對照156例,排除免疫史不詳病例和對照,共配對54對。病例組平均年齡(9.46±1.79)歲,對照組平均年齡(9.47±1.77)歲,病例與對照組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.23,P=0.817;χ2=1.02,P=0.312)。見表1。

        表1 陜西省流腮暴發(fā)疫情病例和對照組年齡、性別比較Tab.1 Comparison of age and gender between mumps outbreaking and control group

        2.3.2流腮疫苗保護效力對54例病例、108例對照疫苗接種情況進行分析,病例組接種0、1及>1劑次分別占44.5%、51.9%和3.7%,對照組為15.7%、75.9%和8.3%,對兩組免疫史構成進行卡方檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.93,P<0.001)。兩組分接種和未接種比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.70,P<0.001)。見表2。

        表2 陜西省流腮暴發(fā)疫情病例組與對照組免疫史分布情況Tab.2 Comparison of immunization history between mumps outbreaking and control group 例(%)

        對本次流腮暴發(fā)疫情病例及對照組按照不同劑次、年齡組和疫苗種類分別計算流腮疫苗的保護效力VE。

        接種流腮疫苗≥1劑次對流腮發(fā)病保護效力為76.6%(95%CI:52.0% ~ 88.6%),1劑次為75.8%(95%CI:49.8%~88.4%),2劑次為84.3%(95%CI:27.7%~96.6%)。隨接種劑次數增加疫苗保護效力升高。見表3。

        表3 陜西省流腮暴發(fā)疫情病例對照研究接種不同劑次流腮疫苗效力分析Tab.3 Analysis of efficacy with different doses of mumps vaccine by case?control study on mumps outbreak in Shaanxi province

        接種1劑次流腮疫苗對8~10歲流腮發(fā)病保護效力為76.7%(95%CI:50.1%~89.2%),11~15歲為72.8%(95%CI:12.1%~91.6%)。隨著年齡逐漸增大疫苗保護效力點估計值越來越小。見表4。

        接種1劑次單腮疫苗對流腮發(fā)病保護效力為80.7%(95%CI:44.5%~93.3%),接種1劑次麻腮風疫苗為73.6%(95%CI:42.8%~87.8%),接種麻腮疫苗標本量較少未計算出VE值。接種單腮疫苗VE略高于麻腮風。見表5。

        表4 陜西省流腮暴發(fā)疫情病例對照研究接種1劑次流腮疫苗對不同年齡組人群的保護效力Tab.4 Protection effect for different age groups with 1 doses mumps vaccine by case?control study in mumps outbreak of Shaanxi province

        表5 接種1劑次不同種類流腮疫苗的保護效力分析Tab.5 Protection effect of 1 doses different kind mumps vaccine

        估算接種率。根據調查病例免疫史和表3中流腮疫苗VE結果,推算適齡兒童接種含流腮成分疫苗的PPV為74.0%,估算接種率較低。

        3 討論

        本次報告流腮病例短時間主要集中在兩所學校發(fā)病,兩所學校流腮罹患率分別為1.27%和1.14%,低于國內其他地區(qū)調查結果(2.7%~7.4%)[7?9]。流腮屬于疫苗可預防傳染病,接種含流腮成分疫苗是預防控制流腮最有效的方法。我國從2008年開始將流腮疫苗納入國家免疫規(guī)劃,對適齡兒童實施免費接種。一般認為群體免疫達到90%可以阻止流腮疾病的流行[10]。接種率評估發(fā)現(xiàn)兩校調查接種率分別為82.9%和76.4%,估算接種率74.0%,均未達到90%,流腮疫苗接種率偏低可能是造成本次流腮疾病暴發(fā)的重要原因。

        世界范圍流腮疫苗多采用2劑次接種程序,保護效果明顯[11],但仍有突破病例發(fā)生,美國疾控中心建議在高發(fā)病區(qū)采用3劑次接種程序[4],我國目前實施的1劑次流腮疫苗免疫策略深受爭議。國內研究表明接種1劑次麻腮風疫苗的抗體陽性率僅為79.1%~85.0%,且隨著年齡增長呈明顯下降趨勢[12],本次病例對照研究顯示流腮疫苗保護率為76.6%,接種2劑次VE高于1劑次,接種1劑次流腮疫苗對8~10歲VE高于11~15歲,單腮疫苗VE高于麻腮風疫苗,與其他基于暴發(fā)疫情評估流腮疫苗保護效力結果基本一致(65%~84.6%)。調查發(fā)現(xiàn)39.1%的病例有明確疫苗接種史,55.3%的病例年齡≤9歲,說明單劑次流腮疫苗難以形成有效的人群免疫屏障,突破病例比例非常高。我國部分地區(qū)如北京、上海、天津和山東已經將第2劑流腮疫苗納入計劃免疫且發(fā)病率逐年降低[5,11,13],提示單劑次疫苗保護效力不佳且隨時間衰減是造成流腮疫情暴發(fā)的重要因素。

        隨著全球交往日益頻密,流腮病毒分布區(qū)域和基因型變異正逐步變得不明朗,不斷有非傳統(tǒng)的優(yōu)勢基因型致病,增加了流腮防控工作的難度,甚至在很多發(fā)達國家,包括美國、英國及西班牙等在高疫苗接種率的前提下也不時出現(xiàn)腮腺炎的暴發(fā)流行[14?16],如美國2016年報告5 000多例流腮病例,為近十年發(fā)病最高[4];蘇格蘭2014-2015年流腮暴發(fā)疫情中278例流腮病例84%至少接種1劑次、62%接種兩劑次流腮疫苗,最終推論高免疫史高發(fā)病率為非傳統(tǒng)基因型MuV引起[3]。我國的MuV主要以F基因型為主[5,17],但是近年來人員流動越來越頻繁,MuV感染發(fā)病的區(qū)域性限制極易突破。我國目前所使用的疫苗為A基因型,而主要流行株為F型,并時有G基因型報道,研究顯示A基因型疫苗覆蓋地區(qū)暴發(fā)疫情均非A基因型MuV引起[20],MuV雖然只有一個血清型,但不同基因型病毒交叉免疫效果有限[5],并且隨著抗體水平下降,低水平中和抗體血清不能夠持續(xù)地中和其他型別的MuV[12]。因此,非傳統(tǒng)MuV輸入或MuV變異也可能是引起本次疫情的重要原因。

        綜上所述,首發(fā)病例未及時就醫(yī)和教室學生密集是引起流腮疾病暴發(fā)流行的客觀條件,含流腮成分疫苗接種率偏低和疫苗保護效力不佳是造起疾病暴發(fā)的潛在因素,病例中高疫苗接種史提示引起流腮暴發(fā)的病毒株可能為非傳統(tǒng)基因型。提高疫苗接種率并進行補充免疫,監(jiān)測MuV病毒株變異情況,同時做好密集人群病例管理是避免疫情暴發(fā)的關鍵?;诜治鼋Y果建議將流腮疫苗改為兩劑次接種程序。

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