樊鳳嬌 吳秉毅 楊輝 郭躍文 呂偉標 宋睿 于新發(fā)

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院1血液科，2產(chǎn)科，3檢驗科（廣東佛山 528300）

妊娠期女性由于存在高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管損傷等特殊的生理變化，發(fā)生靜脈栓塞（venous thromboembolism，VTE）的風險增高，其風險是同年齡非妊娠婦女的4～5倍，成為發(fā)達國家孕婦死亡最主要的原因［1-3］。妊娠期間凝血因子和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）含量增加，抗凝及纖溶系統(tǒng)減弱，使血液呈高凝狀態(tài)，這一生理變化為產(chǎn)后快速有效止血提供了物質(zhì)基礎，但也容易導致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagula?tion，DIC）［4-5］。當妊娠合并凝血功能障礙性疾病或妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙是極易導致DIC的發(fā)生，進一步引起產(chǎn)后出血（primary postpartum hemorrhage，PPH），PPH也是產(chǎn)婦死亡的首要原因［6］。D-二聚體（D?Dimer）是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，可靈敏地反映體內(nèi)的凝血和纖溶狀態(tài)，其對于“非特殊人群”排除診斷VTE及診斷DIC具有重要價值。在臨床中，D?Dimer、FIB的參考區(qū)間僅針對健康非孕人群，使得D?Dimer、FIB在妊娠期婦女中的應用受到很大的限制。目前相關研究建立的妊娠期D?Dimer、FIB參考區(qū)間樣本量少，且沒有對參考區(qū)間進行驗證的，無法確保其準確性；因妊娠期D?Dimer水平在偏高，以致其在妊娠期VTE中的診斷價值是不明確的，并且相關研究非常少；研究D?Dimer與PPH的關系主要局限在產(chǎn)后出血發(fā)生后，對于孕早、中、晚期D?Dimer變化與PPH的研究少。所以，我們通過監(jiān)測妊娠期間凝血系統(tǒng)的變化，旨在建立妊娠期凝血功能的參考區(qū)間，并驗證其有效性，同時分析D?Dimer在妊娠期VTE和PPH的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料健康妊娠組：選取2016年8月至2017年10月就診于南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院做產(chǎn)前檢查的健康單胎妊娠婦女2 176例。納入標準：單胎活產(chǎn)，無孕期合并癥及并發(fā)癥。排除標準：孕前或孕期合并高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管疾病，出凝血性疾病史或家族史，免疫性疾病史，近期3個月服用抗凝藥物，分娩期并發(fā)癥如胎盤早剝、前置胎盤、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷者，產(chǎn)后出血，羊水栓塞，DIC等。疾病組：選取2010年1月至2017年10月在南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院診斷VTE患者8例，合并凝血功能障礙的產(chǎn)后出血75例。健康對照組：選取同期在南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院體檢的健康育齡非孕婦80例。健康對照組的納入和排除標準同健康孕婦組。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院倫理委員會審查同意，健康妊娠組及健康對照組均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集及檢測方法空腹采肘靜脈血2.7 mL于含檸檬酸鈉的抗凝管內(nèi)（含3.2%枸櫞酸溶液0.3 mL），抗凝劑與靜脈血比例為1∶9，立即混勻，3 000 r/min離心10 min，在SYSMEX?凝血儀上進行測定，在2 h內(nèi)完成檢測，分別統(tǒng)計D?Dimer、FIB的數(shù)值。

1.2.2診斷標準下肢深靜脈血栓形成：澳大利亞和新西蘭的產(chǎn)科學會理事會［7］指出對疑診DVT行下肢深靜脈壓縮超聲波檢查，血管腔內(nèi)有實性回聲，血管腔不能被加壓探頭壓癟，如果未見回聲團可進一步行靜脈造影或是磁共振直接血栓成像（MRDI）檢查明確有無栓子。

肺栓塞：澳大利亞和新西蘭的產(chǎn)科學會理事會［7］指出對疑診肺栓塞的患者行放射性核素通氣/灌注掃描或是CT肺動脈造影（CTPA）表現(xiàn)為血管管腔內(nèi)充盈缺損。產(chǎn)后出血：2016年ROCG指南［8］指出胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量超過1 000 mL。

1.2.3研究方法第一部分：通過橫斷面研究收集健康單胎妊娠婦女2176例及健康育齡非孕婦80例。按照《婦產(chǎn)科學》第七版孕期分類標準，將2 176例孕婦分為早、中、晚3組，早孕組：≤12周；中孕組：＞12～28周；晚孕組：＞28周。將上述3組按年齡分組，分為＜35歲組及≥35歲組。進一步將早、中、晚孕組進行亞組分析，按年齡分為年齡＜35歲組和年齡≥35歲組，分析年齡是否是影響各個孕期凝血功能水平的因素。比較4組的D?Dimer、FIB水平的差異，同時建立各孕期D?Dimer、FIB的參考區(qū)間，采用P95表示D?Dimer參考區(qū)間的單側上限，采用P2.5～P97.5表示FIB參考區(qū)間的上下限。采用本研究建立的參考區(qū)間評估8例孕期VTE和75例產(chǎn)后出血合并凝血功能障礙患者的D?Dimer、FIB水平，驗證本研究建立參考區(qū)間的有效性。利用ROC曲線評價及分析D?Dimer水平在PPH的診斷效率，并確定最佳cutoff值。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先采用Q?Q Plots檢驗對凝血指標正態(tài)性檢驗，D?Dimer、FIB數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)性分布。對孕期與D?Dimer、FIB水平做Spearman相關性分析。對于＜35歲組、≥ 35歲組之間D?Dimer、FIB的比較采用非參數(shù)Mann?Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。不同孕期D?Dimer、FIB的之間比較采用Kmskal?Wallis H檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；不同孕期組之間D?Dimer、FIB的兩兩比較采用非參數(shù)Kmskal?Wallis H檢驗，檢驗水準（α=0.05）除以4個孕周組間兩兩比較的次數(shù)（6次）而調(diào)整為0.016，即P＜0.016為差異有統(tǒng)計學意義。D?Dimer參考區(qū)間采用95%作為參考區(qū)間上限；FIB參考區(qū)間采用雙側百分位數(shù)法表示（P2.5～P97.5）。臨床工作中D?Dimer結果增高具有臨床意義，參考區(qū)間建立采用單側百分位數(shù)法，計算95%參考區(qū)間；FIB采用雙側百分位數(shù)法表示（P2.5～ P97.5）。D?Dimer、FIB水平在產(chǎn)后出血的診斷效率分析及評價采用ROC曲線，特異度與靈敏度相加最大值為臨床診斷的最佳cutoff值。

2 結果

2.1各組臨床資料健康妊娠組：早孕組（≤12周）：683例，年齡17～46歲，平均年齡（30.78±4.75）；中孕組（13～27周）：510例，年齡18～42歲，平均年齡（30.22±4.65）；晚孕組（≥28周）：475例，年齡17～46歲，平均年齡（31.36±4.90）。疾病組：靜脈血栓8例年齡22～39歲，平均年齡（32.50±6.03），產(chǎn)后出血75例，年齡22～41歲，平均年齡（32.00±5.11）。健康對照組：健康育齡非孕婦80名，年齡17～46歲，平均年齡（32.5±5.61）歲。

2.2健康妊娠組年齡、孕期對D?Dimer及FIB水平的影響在孕早期中，年齡≥35歲組D?Dimer水平高于＜35歲組，差異有統(tǒng)計學意義；孕中、晚期組內(nèi)不同的年齡階段孕婦D?Dimer、FIB水平差異無統(tǒng)計學意義；在年齡＜35歲及≥35歲兩組中，各孕期D?Dimer、FIB水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 不同年齡階段的孕期孕婦D?Dimer、FIB水平的比較Tab.1 Comparison of D?Dimer and FIB levels in first，second and third trimester of different ages

2.3各孕期D?Dimer、FIB的參考區(qū)間D?Dimer、FIB水平隨孕期增加有上升趨勢，均呈正相關，（r=0.13、r=0.59，P＜ 0.05），不同孕期組D?Dimer、FIB水平組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.016），早、中、晚孕組D?Dimer、FIB水平明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.016）；孕期D?Dimer參考區(qū)間：孕早期為0.77 μg/mL，孕中期為1.72 μg/mL，孕晚期為2.44 μg/mL；孕期FIB參考區(qū)間：孕早期為2.79～5.38 g/L，孕中期為2.85～5.77 g/L，孕晚期為3.02～ 6.02 g/L（表2）。

表2 各孕期D?Dimer、FIB的參考區(qū)間Tab.2 The reference intervals of D?Dimer and FIB of first，second and third trimesters and non?pregnant women

2.4產(chǎn)后出血妊娠晚期組D?Dimer、FIB的水平產(chǎn)后出血妊娠晚期組75例，D?Dimer中位數(shù)4.93 μg/mL，P95：15.3 μg/mL。FIB 的中位數(shù) 4.19 g/L，P2.5～P97.5：2.22～5.66 g/L。與孕晚期645例比較，產(chǎn)后出血組D?Dimer明顯升高（F=13.55，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義。兩組比較，F(xiàn)IB差異無統(tǒng)計學意義。產(chǎn)后出血妊娠晚期組75例中有3例在本研究提供的孕晚期D?Dimer參考區(qū)間之內(nèi)。

2.5D?Dimer、FIB水平對產(chǎn)后出血的預測價值將產(chǎn)后出血組D?Dimer結果繪制成ROC曲線（圖1），曲線面積為0.954，標準誤為0.014，95%CI為0.926～0.981，當特異度與靈敏度相加之和為最大值時，所測得的值即為臨床診斷的最佳cutoff值，最佳 cutoff值為 2.55 μg/mL，此時特異度為0.886，靈敏度為0.895，約登指數(shù)為0.781（表3）。

圖1 D?Dimer對預測產(chǎn)后出血的ROC曲線Fig.1 D?Dimer′s ROC curve for predicting postpartum hemorrhage

表3 D?Dimer不同臨界值對產(chǎn)后出血的預測作用Tab.3 The predictive effect of differenc critical values of D?Dimer for postpartum hemorrhage %

2.6 靜脈栓塞組中D?Dimer、FIB的水平4例患者于孕中期診斷為DVT，1例患者于孕早期診斷為DVT，其D?Dimer、FIB的水平如表4。3例孕產(chǎn)婦于孕晚期診斷為肺栓塞，其D?Dimer、FIB的水平見表5。有以下數(shù)據(jù)可見，5例DVT及3例PE的產(chǎn)婦每次監(jiān)測的D?Dimer水平均高于本研究制定的相應孕期的參考區(qū)間，全部為陽性結果。所以以本研究提供的各孕期D?Dimer參考區(qū)間進行評估，8例靜脈栓塞的孕產(chǎn)婦的D?Dimer均為陽性值，無漏診病例。5例孕早期DVT的孕產(chǎn)婦FIB有4例在健康孕早期FIB的參考區(qū)間之內(nèi)，1例FIB水平高于參考區(qū)間上限；3例孕晚期PE共收集了FIB水平6次，其中有4次FIB水平在各相對應的參考區(qū)間之內(nèi)，有2例FIB水平低于相對應參考區(qū)間的下線。

表4 5例DVT孕婦的D?Dimer、FIB水平Tab.4 D?Dimer，F(xiàn)IB level in 5 DVT pregnant women

表5 3例肺栓塞孕婦的D?Dimer、FIB的水平Tab.5 D?Dimer，F(xiàn)IB level in 3 pulmonary embolism pregnant women

3 討論

3.1 各孕期D?Dimer、FIB水平變化趨勢及參考區(qū)間的建立妊娠期間孕婦凝血系統(tǒng)增強，抗凝及纖溶系統(tǒng)減弱，使得妊娠期處于高凝狀態(tài)。FIB是所有凝血因子中含量最高的凝血因子，其含量升高時表示血液處于高凝狀態(tài)，其含量降低可能存在纖溶亢進或是合成不足。D?Dimer是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的分子標志物，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標，其含量增高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志。妊娠婦女D?Dimer較正常人增高，并隨孕周增加而呈階梯式的升高，產(chǎn)后可達正常的1 ～ 10倍［9］。目前妊娠期D?Dimer水平尚無明確統(tǒng)一的的標準，臨床醫(yī)師對D?Dimer的水平的態(tài)度也是大相徑庭，一種是恐慌備至，懼怕血栓性疾??；一種是熟視無睹，以妊娠期高凝一言以弊之，前者可能造成治療過度，后者導致延誤治療。

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）健康孕產(chǎn)婦 D?Dimer及FIB水平均高于健康非孕婦組，在健康孕產(chǎn)婦組中，其水平隨著孕期的遞增而升高。其原因可能是孕婦體內(nèi)大多數(shù)凝血因子活性增強，使得血液呈高凝狀態(tài)，同時機體纖溶活性代償性增強，這種凝血機制隨著孕期的增加而進一步增強［3］。（2）在孕中、晚期中，年齡不再是D?Dimer水平的影響因素，本研究年齡分布為17～46歲間。研究表明年齡是影響D?Dimer水平的危險因素，并隨著年齡的增長而升高［10］。本研究顯示孕早期D?Dimer水平與年齡有關，＜35歲組的D?Dimer水平高于≥35歲組，差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析孕早期組中D?Dimer水平與年齡的相關性，相關系數(shù)分別為-0.29，P為0.384，差異無統(tǒng)計學意義。同時研究得出＜35歲組的FIB中位數(shù)水平也比≥35歲組高，差異無統(tǒng)計學意義。大多數(shù)研究得出同一孕周組內(nèi)不同年齡孕婦D?Dimer水平差異均無統(tǒng)計學意義，年齡不再是影響妊娠期D?Dimer的主要因素［11-12］。本研究孕早期中＜35歲與≥35歲組的D?Dimer、FIB的水平的差異不排除因孕周不同引起，可能是≥35歲組的孕周小于＜35歲組的孕周。（3）孕期D?Dimer參考區(qū)間：孕早期≤ 0.79 μg/mL，孕中期≤1.72 μg/mL，孕晚期≤ 2.44 μg/mL。孕期FIB參考區(qū)間：孕早期2.79～5.38 g/L，孕中期2.85～5.77 g/L，孕晚期3.02～6.02 g/L。本研究分析得出的孕期血漿D?Dimer及FIB水平變化趨勢與大多數(shù)文獻報導的結果基本一致，然而參考區(qū)間和部分研究的結果有出入，如GONG等［13］通過回顧性研究分析出D?Dimer參考區(qū)間：孕早期：1.67 μg/mL，孕中期：2.81 μg/mL，孕晚期：27.08 μg/mL；FIB參考區(qū)間：孕早期1.98～4.13 g/L，孕中期：2.63～5.19 g/L，孕晚期：2.80～5.56 g/L。兩項研究結果比較，F(xiàn)IB參考區(qū)間結果差異不大，D?Dimer參考區(qū)間有較大差異，這種差異可能與不同地域、不同測定方法有關。吳利等［12］納入664例健康孕婦，分為＜20周、20～ 32周、＞32周，D?Dimer的參考區(qū)間為1.54 mg/L，3.46 mg/L，4.96 mg/L，與本研究相比，納入的孕產(chǎn)婦例數(shù)偏少，分組存在差異，從而導致D?Dimer的上限值偏大。CUI等［14］研究744例健康孕產(chǎn)婦，妊娠早、中、晚D?Dimer參考區(qū)間（免疫比濁法）分別為：0.31，0.73，2.82 mg/mL。孕早、中期D?Dimer水平偏低，到孕晚期迅速上升，而本研究的D?Dimer水平在孕早、中、晚期呈平穩(wěn)而緩慢增長。本研究顯示各孕期D?Dimer水平均高于健康非孕人群，所以再使用正常人群的標準（D?Dimer≤ 0.5 μg/mL）顯然不妥，因此妊娠人群需要迫切建立自身的D?Di?mer的參考區(qū)間。跟上述研究比較，本研究將年齡進行了亞組分析，進一步明確了年齡對妊娠期凝血功能的影響，并且通過分析VTE、PPH孕婦的凝血指標水平來評估參考區(qū)間的有效性，再者南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院年分娩量近10 000人次，且孕婦涵蓋本省各地區(qū)。綜上所述，本研究結果得出的凝血功能指標的參考區(qū)間具有很強的實用性。本研究的局限性是采用了橫斷面的研究，分析的是同一時間段內(nèi)不同人群的D?Dimer、FIB水平，采用縱向研究同一孕婦在早中晚期不同點監(jiān)測D?Dimer、FIB水平將更為合適。

正常情況下，妊娠期高凝狀態(tài)為維持胎盤完整，產(chǎn)后止血有積極作用，但血液高凝狀態(tài)異常時，易誘發(fā)流產(chǎn)、胎盤早剝、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生。高水平FIB沉積于胎盤絨毛間隙，致使蛻膜血管纖維素樣壞死，減少了胎盤血液灌注量，同時FIB促進血小板聚集，再者高水平FIB刺激血管內(nèi)皮分泌纖溶酶原激活物抑制物?1（PAI?1），三者協(xié)同作用使得血栓形成風險增加，而胎盤血管血栓形成可誘發(fā)流產(chǎn)、死胎等［15］。D?Dimer作為繼發(fā)性纖溶亢進的指標，其升高提示體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，本研究得出妊娠期D?Dimer、FIB水平隨孕期變化而升高，當孕早期D?Dimer、FIB明顯升高時，需警惕流產(chǎn)的可能性。

3.2D?Dimer參考區(qū)間在靜脈栓塞中的應用研究指出，妊娠婦女發(fā)生靜脈栓塞的風險是同年齡非妊娠婦女的4～5倍，成為發(fā)達國家孕婦死亡最主要的原因。2015年RCOG指南［16］指出，妊娠期使用CTPA之后，胎兒在兒童時期患癌癥的機率有所升高。D?Dimer檢查相對于其他診斷方法來說是非侵入性，成本低，且對胎兒無傷害。雖然D?Dimer檢測在排除未懷孕群體中的靜脈栓塞方面具有突出的作用，但是由于整個懷孕期間D?Di?mer的逐漸增加，D?Dimer需要新的閾值來排除每個孕期中的VTE。CHAN等［17］納入228例疑似深靜脈血栓栓塞的孕婦參加了8年的研究，通過影像學檢查其中15例診斷為DVT，發(fā)生率為6.6%，通過繪制的ROC曲線，計算出的最佳陰性cutoff值為1.89 μg/mL。本研究發(fā)現(xiàn)以各孕期D?Dimer參考區(qū)間為標準，8例靜脈栓塞的孕產(chǎn)婦的D?Dimer均為陽性值，但本研究VTE病例數(shù)有限，只能對對參考區(qū)間的有效性進行驗證，無法建立適用于妊娠期婦女排除靜脈血栓的臨界值，有待完善一個大型的、長期的、多中心研究來建立排除靜脈血栓的臨界值。

3.3孕晚期D?Dimer對產(chǎn)后出血的預測價值產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥［18］。產(chǎn)后出血病程發(fā)展快速，一旦合并凝血功能發(fā)生障礙，即可并發(fā)DIC，從而進一步加劇產(chǎn)后出血，兩者互為惡性循環(huán)。D?Dimer作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志物，ENDO等［19］研究表明D?Dimer升高是產(chǎn)后出血的高危險因素。目前關于產(chǎn)后出血和D?Dimer的研究主要局限在產(chǎn)后出血發(fā)生后，產(chǎn)后出血引起繼發(fā)性纖溶亢進，D?Dimer濃度異常升高［20］；有少數(shù)研究提出在產(chǎn)前，如果孕婦血漿D?Dimer水平明顯升高，產(chǎn)后出血概率明顯升高。本研究表明，產(chǎn)后出血妊娠晚期組與正常妊娠晚期比較，血漿D?Dimer水平明顯升高；D?Dimer含量為2.55 μg/mL作為預測產(chǎn)后出血的最佳cutoff值，其特異度為0.886，靈敏度為0.895，約登指數(shù)為0.781；但本研究納入產(chǎn)后出血例數(shù)有限，且影響D?Dimer的因素眾多，如合并妊娠期高血壓、糖尿病及肝炎等，因此在納入實驗對象時，需要進一步排除影響D?Dimer的水平的疾病。所以本研究的D?Dimer含量對產(chǎn)后出血的預測的cutoff值只能作為參考，其準確性進一步研究。

本研究采用橫斷面研究建立了妊娠各期凝血功能的參考區(qū)間，提高了其在孕產(chǎn)婦中的應用價值。D?Dimer水平變化對VTE有一定的預警性，但是本研究病例有限，無法建立妊娠期排除VTE的cutoff值，有待完善一個大樣本研究。D?Dimer升高是PPH的危險因素，影響D?Dimer的因素眾多，本研究的D?Dimer含量對PPH的預測的cutoff值只能作為參考，其準確性進一步研究。