夏麗紅，李 川，田玉芹，李彩蓮

［作者單位］266071山東青島，海軍第九七一醫(yī)院（夏麗紅）；266003山東青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科（李川，田玉芹，李彩蓮）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是一種簡(jiǎn)單、安全、有效和經(jīng)濟(jì)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，“只要腸道有功能，就首先使用EN”已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則［1］。筆者對(duì)2015年8月—2017年8月行食管癌切除術(shù)69例患者，術(shù)后均給予空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 2015年8月—2017年8月行食管癌切除術(shù)患者69例，男65例，女4例；年齡52～80歲，平均（62.25±7.69）歲。術(shù)前行胸部、上腹部增強(qiáng)CT掃描、頸部彩色多普勒超聲探查、全身骨核素掃描、纖維胃鏡檢查及活檢，行心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，抽血查血常規(guī)、生化、血凝常規(guī)、免疫功能等，明確為食管中、下段鱗癌，手術(shù)適應(yīng)證明確，排除手術(shù)禁忌證，中段食管癌行腔鏡輔助經(jīng)上腹-右胸-左頸食管癌切除術(shù)，下段食管癌行腔鏡輔助經(jīng)上腹-右胸食管癌切除術(shù)，管狀胃代食管，并將管狀胃置于原食管床內(nèi)，術(shù)中置入空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為食管癌中、下段癌，行食管癌切除術(shù)；（2）術(shù)后按計(jì)劃成功實(shí)施空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（3）術(shù)前未行放化療等輔助治療；（4）無(wú)慢性腸道疾病。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略 術(shù)后第1天給予溫鹽水250ml，經(jīng)空腸造瘺管內(nèi)泵入；術(shù)后第2天給予空腸營(yíng)養(yǎng)液500 ml，第3天給予1000 ml，第4天起給予全量營(yíng)養(yǎng)液1500～2000 ml；術(shù)后第8天開始經(jīng)口流質(zhì)飲食，第九天開始半流質(zhì)飲食，第10天停用空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)；補(bǔ)鉀4 g/d；根據(jù)體重及患者口渴感受，間斷經(jīng)空腸造瘺管注入溫開水以補(bǔ)充補(bǔ)液量之不足。術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎患者選用百普力［紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，每 500 ml含能量 500 kJ，糖類 88 g，蛋白質(zhì)20.0 g，脂肪8.35 g，無(wú)膳食纖維］作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，糖尿病患者選用康全力［紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，每500 ml含能量375 kJ，糖類42 g，蛋白質(zhì)16g，脂肪16 g，膳食7.5 g］，其余患者均使用能全力［紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，每500 ml含能量 750 kJ，糖類 92 g，蛋白質(zhì) 30.0 g，脂肪 29.2 g，膳食纖維7.5 g］。術(shù)后前3 d能量及液體之不足通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足，術(shù)后第四天起停用靜脈營(yíng)養(yǎng)?？漳c營(yíng)養(yǎng)液均通過(guò)輸注泵勻速泵入，從40 ml/h開始，逐步增加到120 ml/h，若輸注過(guò)程中患者出現(xiàn)腹脹或腹瀉等不適，排除腸道梗阻或感染等因素，減慢輸注速度，給予對(duì)癥治療，術(shù)后注意防止患者便秘。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) （1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后第 1、3、7、10天（清晨 6點(diǎn)，輸注營(yíng)養(yǎng)液前抽取肘靜脈血）血紅蛋白（HB）、血細(xì)胞比容（HCT），血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PAB）。（2）免疫指標(biāo)：檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后第 1、3、7、10 天（清晨 6 點(diǎn)，輸注營(yíng)養(yǎng)液前抽取肘靜脈血）血淋巴細(xì)胞總數(shù)（LYM）及血清免疫球蛋白（IgG、 IgM、 IgA）水平。 （3）不良反應(yīng)：觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察肺部感染、吻合口瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化見表1，患者外周血淋巴結(jié)細(xì)胞總數(shù)（LYM）術(shù)后第1天即明顯降低，以后逐漸回升；患者血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白水平在術(shù)后第1天明顯降低，術(shù)后第3天降至最低，術(shù)后第7、10天有明顯回升。

免疫指標(biāo)變化見表2，患者血清免疫球蛋白IgG水平術(shù)后第1天即明顯降低，術(shù)后第3天降到最低，術(shù)后第7天、第10天有明顯回升。

所有病例均成功完成空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹脹不適9例，腹瀉4例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，均逐漸好轉(zhuǎn)并完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后肺部感染3例，經(jīng)過(guò)抗炎及對(duì)癥治療治愈；頸部吻合口瘺兩例，吻合口瘺確定后再次禁食并恢復(fù)空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)，直至吻合口瘺愈合，無(wú)胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生。所有患者均治愈出院。

表1 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

表2 圍術(shù)期免疫指標(biāo)變化

3 討論

由于腫瘤造成的食管梗阻，使患者進(jìn)食量不足，食管癌患者本身的高代謝及應(yīng)激狀態(tài)又可使患者機(jī)體能量需要增加，從而形成攝入相對(duì)不足，組織消耗增加的負(fù)氮平衡［2］。食管癌切除術(shù)是目前食管癌首選的治療方法。食管癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，加之術(shù)前患者較長(zhǎng)時(shí)間腫瘤負(fù)荷，吞咽困難，進(jìn)食不足，術(shù)后早期患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能仍會(huì)進(jìn)一步惡化，影響患者吻合口愈合，降低患者對(duì)肺部及全身感染的抵抗力，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后早期愈合及術(shù)后康復(fù)治療的重要基礎(chǔ)。成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦［4］：消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞?yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果EN無(wú)法滿足蛋白質(zhì)或能量目標(biāo)量時(shí)可行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)水平，達(dá)到全面均衡營(yíng)養(yǎng)，還可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并在一定程度上調(diào)節(jié)全身免疫功能。

消化道在術(shù)后4 h左右就可擺脫麻醉的影響，恢復(fù)大部分消化功能，小腸在6 h左右即可恢復(fù)部分功能，6～10 h后即可以恢復(fù)正常吸收功能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)早期給予EN支持。有人認(rèn)為，患者術(shù)后6～12 h就能接受EN支持。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，最理想的 EN 應(yīng)于術(shù)后 24～48 h 內(nèi)開始［5，6］。該組病例顯示：由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，以及術(shù)中失血等原因，患者營(yíng)養(yǎng)狀況在食管癌切除術(shù)后第1天即明顯下降，同時(shí)患者免疫功能也明顯降低；在術(shù)后3 d時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能仍進(jìn)一步降低，可能與術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)、高分解代謝、術(shù)后進(jìn)一步失血失液以及術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充相對(duì)不足有關(guān)。該研究經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后第1天即通過(guò)空腸造瘺給予少量溫鹽水；術(shù)后第2天開始給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并根據(jù)患者病情選擇合適的種類，逐漸加量至全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后前3 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（包括各種維生素及微量元素）；術(shù)后第4天起開始全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和患者術(shù)后逐漸康復(fù)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)逐漸減低，負(fù)氮平衡狀況逐漸改善，術(shù)后失血失液明顯減少，患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能隨之逐步恢復(fù)，術(shù)后第7天和第10天時(shí)檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能明顯改善。臨床觀察，患者精神狀態(tài)、自我感受也逐步好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，咳嗽有力，下床活動(dòng)增加。

腹脹、腹瀉是影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的最常見因素，尤其在剛達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，最容易發(fā)生腹脹、腹瀉不適。該組發(fā)生腹脹、腹瀉共13例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療均能堅(jiān)持實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一旦發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不適，不必急于停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要仔細(xì)分析原因，給予相應(yīng)治療，包括減慢輸注速度，間斷輸注溫開水，營(yíng)養(yǎng)液加熱，腹部熱敷及相應(yīng)藥物治療等措施，患者均能逐漸好轉(zhuǎn)并適應(yīng)。該組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施期間，雖然給予全量營(yíng)養(yǎng)液，但患者普遍有口渴感，液體補(bǔ)充量相對(duì)不足，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者根據(jù)口渴程度，間斷經(jīng)空腸造瘺管注入溫開水，有效減輕了患者口渴不適。

術(shù)后早期吻合口漏的發(fā)生與吻合方式、吻合位置、局部血液循環(huán)、吻合口張力、營(yíng)養(yǎng)狀況、肺部感染等多種因素有關(guān)，該組發(fā)生術(shù)后早期頸部吻合口瘺2例，無(wú)胸內(nèi)吻合口漏發(fā)生，吻合口漏發(fā)生率2.90%。術(shù)中精細(xì)操作，確切吻合，保證管胃良好血運(yùn)，保持管胃在食管床內(nèi)無(wú)張力狀態(tài)，大網(wǎng)膜包埋吻合口，術(shù)后充分引流，是減少吻合口漏的有效手段。多個(gè)研究提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)能降低吻合口漏的發(fā)生［7］，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少消化液反流對(duì)吻合口的刺激有關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，有利于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)功能、免疫功能的恢復(fù)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者的術(shù)后舒適度，是快速康復(fù)外科重要措施之一［8］。