王偉濤

［作者單位］462300河南漯河，漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科（王偉濤）

肛瘺是常見的肛腸科疾病，多是肛周膿腫潰破或切口引流的后遺病變，屬炎癥的慢性化階段［1］。高位肛瘺是指瘺管及其相關(guān)支管位于肛提肌與肛管直腸環(huán)上方，是肛瘺較嚴(yán)重類型，因肛周局部特殊的解剖生理環(huán)境，高位肛瘺發(fā)生后，極易引起肛周腫痛、反復(fù)感染或瘢痕化，較難處理［2，3］。手術(shù)是治愈高位肛瘺的根本方法，該研究對(duì)2016年5月—2018年2月期間筆者所在醫(yī)院收治的高位肛瘺患者采用虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)治療，并與切開掛線術(shù)相比較，進(jìn)一步探討其具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年2月該院收治94例高危肛瘺患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)指診、肛門鏡等檢查確診；（2）患者神情良好；（3）藥物耐受；（4）患者及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）為其他肛腸疾病或低位肛瘺，或惡性腫瘤者；（2）合并臟腑、器官、系統(tǒng)等功能障礙及精神異常者；（3）術(shù)前存在肛門形態(tài)異常者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）拒絕參與研究者。對(duì)照組中男30例，女17例；單純肛瘺32例，復(fù)雜性肛瘺15例；年齡 19～60 歲，平均（38.75±6.92）歲；病程 2～17 個(gè)月，平均（10.22±3.25）個(gè)月；瘺管長度 3.5～8.6 cm，平均（6.15±2.23）cm。 觀察組中男 32例，女 15例；單純肛瘺30例，復(fù)雜性肛瘺17例；年齡20～60歲，平均（39.11±6.85）歲；病程 3～16 個(gè)月，平均（10.30±3.21）個(gè)月；瘺管長度 3.8～8.5 cm，平均（6.17±2.20）cm。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組行切開掛線術(shù)治療：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，針對(duì)手術(shù)部位皮膚消毒，行腰硬聯(lián)合麻醉；患者行折刀位，常規(guī)亞甲藍(lán)染色，將患者內(nèi)口、肛瘺的位置探明，再將瘺管、相關(guān)炎癥壞死組織剔除；于外口將探針置入，并在其引導(dǎo)下做放射狀切口，局部切開后將探針引至瘺管高點(diǎn)，再于其對(duì)應(yīng)直腸位置處做內(nèi)口并探出；操作完成后將橡皮筋掛線引入并扎緊，將肛瘺、肛管直腸環(huán)切開，最后修剪創(chuàng)面，保持引流通暢；應(yīng)用吸收性明膠海綿進(jìn)行創(chuàng)面填塞，加壓包扎；術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面分泌物明顯減少，新生肉芽將創(chuàng)面填塞，且抽拉橡皮筋困難時(shí)拔除掛線，且于術(shù)后應(yīng)用常規(guī)抗生素進(jìn)行抗感染預(yù)防治療，2次/d換藥，術(shù)后2 d應(yīng)用中藥湯進(jìn)行坐浴治療，直至創(chuàng)口愈合。（2）觀察組行虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)治療：與對(duì)照組進(jìn)行相同的腸道準(zhǔn)備、消毒、置入探針、染色等操作，明確內(nèi)口位置后將探針穿出，促使主瘺管與內(nèi)外口貫通，將瘺管壁病變組織搔刮干凈，之后根據(jù)患者瘺管形態(tài)置入引流管，若患者瘺管管腔位置較深，就從瘺管腔頂部將引流管置入，在肛旁固定，若患者支管多則采用橡皮筋進(jìn)行對(duì)口引流；于內(nèi)口向外做切口，將內(nèi)口處壞死組織、硬結(jié)切除，若內(nèi)口邊緣滲血，則對(duì)內(nèi)口周圍黏膜進(jìn)行結(jié)扎；將探針向上探至瘺道頂部，于直腸壁處行人工內(nèi)口，掛雙股橡皮筋，從內(nèi)口穿入腸腔后牽出肛管，在橡皮筋斷端處進(jìn)行結(jié)扎，促使橡皮筋呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，之后無菌加壓包扎。術(shù)后處理與對(duì)照組相同。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組手術(shù)情況、術(shù)后肛門功能恢復(fù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。（2）肛門功能：應(yīng)用肛門功能Wexner評(píng)分系統(tǒng)，從患者生活方式、衛(wèi)生墊使用情況及固體、氣體、液體失禁情況等方面進(jìn)行判定，每項(xiàng)計(jì)0～4分，最高總分20分，評(píng)分為0分表示肛門功能正常，20分表示完全失禁。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，采用 t檢驗(yàn)；以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

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2.2 兩組肛門功能比較 兩組術(shù)前肛門功能Wexner評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出院時(shí)及術(shù)畢2個(gè)月肛門功能Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肛門功能不同時(shí)間點(diǎn)Wexner評(píng)分對(duì)比，分）

表2 兩組肛門功能不同時(shí)間點(diǎn)Wexner評(píng)分對(duì)比，分）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后切口感染、肛管鎖眼畸形、漏氣漏液等總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

3 討論

高位肛瘺是治療難度極高的肛腸疾病，深部括約肌膿腫潰破是導(dǎo)致高位肛瘺的主要原因，手術(shù)可有效消除瘺管，并促使引流通暢，解除病痛。但若手術(shù)選擇或操作不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致肛直環(huán)損傷，從而引起多種手術(shù)并發(fā)癥，若不能有效處理則造成不可逆的肛門功能障礙，增加患者心理、身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。

常規(guī)切開高位肛瘺掛線療法是進(jìn)行高位肛瘺的常用術(shù)式，可通過掛線的慢性勒割作用，在術(shù)后緊線時(shí)以線代刀局部壓迫組織，促使其缺血性壞死、分離，促使組織纖維環(huán)修復(fù)與括約肌分離同時(shí)進(jìn)行；同時(shí)，橡皮筋的異物刺激作用可有效引起組織纖維化，促使周圍組織與括約肌斷端粘連固定；此外，橡皮筋還有良好的引流作用，可在一定程度上減少創(chuàng)口感染。但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，掛線的勒割作用會(huì)增加對(duì)肛管直腸環(huán)、肛門括約肌造成的損傷，影響肛門功能，導(dǎo)致肛門漏氣漏液、畸形等多種并發(fā)癥，需根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎選擇［6，7］。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間、肛門功能Wexner評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。說明在高位肛瘺患者中采用虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)治療效果顯著，患者術(shù)后并發(fā)癥少，更利于肛門功能的恢復(fù)。與切開掛線法相比，虛掛線不僅可起到刺激、引流作用，還可避免橡皮筋的勒割作用，能盡可能地對(duì)括約肌和肛管直腸環(huán)進(jìn)行保護(hù)，減少手術(shù)操作導(dǎo)致的機(jī)械性損傷，降低術(shù)后肛門畸形、瘢痕等形成概率；此外，術(shù)后不進(jìn)行緊線，可減少術(shù)后緊線對(duì)肛管直腸環(huán)造成的再次損傷及患者疼痛，降低肛管直腸環(huán)瘢痕化形成，從而減輕手術(shù)對(duì)肛門功能的損傷，利于術(shù)后肛門功能恢復(fù)，降低肛門畸形、漏氣漏液等并發(fā)癥發(fā)生率［8，9］。 吳飛平等［10］在高位肛瘺患者中應(yīng)用虛掛線療法，結(jié)果術(shù)后患者疼痛程度、創(chuàng)口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)治療組，肛門功能好于常規(guī)治療組，與該研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步說明虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)在高位肛瘺治療中具有良好的應(yīng)用效果。

綜上所述，在高位肛瘺患者中采用虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)進(jìn)行治療效果顯著，手術(shù)出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，更利于患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。