祝玉慧，劉留賓，孫 璟，吳芳芳

劇烈運(yùn)動可導(dǎo)致一過性腎損傷，臨床多以運(yùn)動后血尿、蛋白尿、尿微量蛋白等指標(biāo)來評估運(yùn)動后腎損傷程度。目前尿沉渣檢查已普遍應(yīng)用于競技運(yùn)動中腎功能評估。Chawla［1］建立了一個(gè)簡單、可靠的基于尿鏡檢的尿沉渣評分系統(tǒng)，以對急性腎損傷腎小管上皮細(xì)胞和顆粒管型進(jìn)行分級，預(yù)測急性腎損傷（AKI）的嚴(yán)重程度。筆者將尿沉渣評分系統(tǒng)引入軍事訓(xùn)練后腎損傷的評估，結(jié)合運(yùn)動后蛋白尿、血尿等指標(biāo)的檢測，綜合評估運(yùn)動后腎損傷，以便進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)，有效提高醫(yī)療保障水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇4月中旬在平原地區(qū)參加5 km武裝越野訓(xùn)練某部士兵743名作為研究對象，其中新兵425名，老兵318名，均為健康男性，年齡18～27歲。平均每人負(fù)重20 kg，室外溫度28℃。

1.2 樣本采集 在訓(xùn)練前和訓(xùn)練結(jié)束即刻、訓(xùn)練后12 h和24 h，使用一次性有蓋潔凈尿杯，分別留取尿液標(biāo)本50 ml。采用Uritest-300尿液化學(xué)分析儀及配套尿干化學(xué)分析試紙帶和顯微鏡。

1.3 尿常規(guī)檢測 對訓(xùn)練前、訓(xùn)練后即刻、訓(xùn)練后12 h、24 h采集的尿液標(biāo)本進(jìn)行尿 11項(xiàng)干化學(xué)分析，檢測蛋白質(zhì)（PRO）、潛血（BLD）。 判斷標(biāo)準(zhǔn)：PRO、BLD 分為 （-）、（±）、（+）～（+++）。 檢測結(jié)果在（+）以上者為陽性。PRO、BLD有1項(xiàng)以上陽性標(biāo)本，進(jìn)行離心顯微鏡下尿沉渣檢查。

1.4 尿沉渣評分判定 RTE細(xì)胞計(jì)分：0/HPF為0分，1～5個(gè)/HPF為1分，6個(gè)以上/HPF為2分；顆粒管型計(jì)分：0/LPF為 0分，1～5個(gè)/LPF為 1分，6個(gè)以上/LPF為2分；總分為上述2者分?jǐn)?shù)相加之和［2］。大于2分者為陽性。

1.5 尿微量白蛋白測定 尿微量白蛋白測定試劑盒購于凱創(chuàng)公司。儀器應(yīng)用瑞士產(chǎn)Cobas MIRA plus全自動生化分析儀。范圍5～200 mg/L。尿微量白蛋白超過正常值為陽性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。定量資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，配對設(shè)計(jì)資料采用符號秩和檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)采用spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前尿干化學(xué)檢查均為陰性。

2.1 訓(xùn)練后即刻新兵老兵尿沉渣與尿檢結(jié)果比較訓(xùn)練后即刻新兵尿沉渣評分、紅細(xì)胞、尿潛血、尿蛋白及微量白蛋白陽性率分別為31.06%、62.82%、66.35%、22.12%、36.71%；老兵陽性率分別為14.47%、30.19%、32.08%、16.04%、19.81%；結(jié)果顯示新兵陽性率明顯高于老兵（P＜0.05），提示長期訓(xùn)練可減少腎損傷的發(fā)生。

2.2 訓(xùn)練后12 h新兵老兵尿沉渣評分與尿檢結(jié)果比較 結(jié)果顯示：訓(xùn)練后12 h，新兵、老兵尿沉渣評分、紅細(xì)胞、尿潛血、尿蛋白及微量白蛋白陽性人數(shù)比例分別為：32/8、62/13、71/17、21/6、45/11，陽性率較訓(xùn)練前減少，新兵陽性率仍明顯高于老兵，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或＜0.05）。

2.3 訓(xùn)練后24 h尿檢結(jié)果比較 復(fù)查新兵有2例尿沉渣評分陽性，3例尿紅細(xì)胞陽性，4例尿潛血陽性，2例尿蛋白弱陽性，3例尿微量白蛋白略高于正常。老兵尿沉渣評分均為0分，1例尿紅細(xì)胞陽性，1例尿潛血陽性，尿蛋白均為陰性，1例尿微量白蛋白略高于正常。其余均恢復(fù)正常。

2.4 訓(xùn)練后12 h與訓(xùn)練后即刻尿檢結(jié)果比較 應(yīng)用符號秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示訓(xùn)練后12 h與訓(xùn)練后即刻相比，尿沉渣評分、尿紅細(xì)胞、尿潛血、尿蛋白、尿微量白蛋白H值分別為-12.028、-19.001、-19.474、-11.962、-14.386，訓(xùn)練前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示訓(xùn)練后12 h腎損傷情況較訓(xùn)練后即刻有顯著改善。

2.5 訓(xùn)練后尿沉渣評分與其他腎損傷因素的關(guān)系因訓(xùn)練后即刻尿液成分改變較大，因此選用訓(xùn)練后即刻指標(biāo)對尿沉渣評分與尿紅細(xì)胞、尿潛血、尿蛋白、尿微量白蛋白等進(jìn)行spearman相關(guān)分析。結(jié)果見表1。

表1 訓(xùn)練后尿沉渣評分與其他腎損傷因素的相關(guān)分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，劇烈運(yùn)動或高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練后尿液成分如尿蛋白、尿微量白蛋白、紅細(xì)胞較訓(xùn)練前明顯增加，提示劇烈運(yùn)動可導(dǎo)致腎損傷［3-5］。筆者研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后即刻與訓(xùn)練后12 h老兵各項(xiàng)指標(biāo)陽性率均較新兵低。該研究中老兵均為2～3期士官，已經(jīng)過3～5年嚴(yán)格的軍事訓(xùn)練，老兵腎損傷發(fā)生率明顯減少。宋磊等［6］對參加武裝越野5 km的戰(zhàn)士進(jìn)行問卷調(diào)查并檢測相關(guān)腎損傷指標(biāo)，篩選高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練致急性腎損傷高危人群，發(fā)現(xiàn)未參加過訓(xùn)練、訓(xùn)練前未培訓(xùn)、平時(shí)體育活動頻率少等因素（＜3次/W）是發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與筆者研究結(jié)果相符。

訓(xùn)練后血尿、蛋白尿的產(chǎn)生可能與以下因素相關(guān)：（1）高強(qiáng)度訓(xùn)練或運(yùn)動可誘發(fā)血漿中縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素、腎上腺素活性的上升，腎小動脈收縮，腎小球?yàn)V過壓增加以及激肽釋放酶的參與，致使細(xì)胞膜通透性增加。（2）高強(qiáng)度運(yùn)動可造成腎臟細(xì)胞凋亡以及氧自由基增加［7，8］，從而損傷腎小球基底膜，血細(xì)胞、蛋白等大分子物質(zhì)被濾出。除血尿、蛋白尿的測定，筆者對訓(xùn)練后不同時(shí)間點(diǎn)尿液標(biāo)本進(jìn)行了尿沉渣分析，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練后腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型陽性率亦較高，提示訓(xùn)練后也存在腎小管損傷。

近年研究證實(shí)，新的生物學(xué)標(biāo)志物尿cys-C、NAG、視黃醇結(jié)合蛋白等指標(biāo)對嚴(yán)重AKI具有較強(qiáng)預(yù)測性（AUC0.81-0.92）。 NGAL、IL-18、KIM-1 等生物學(xué)指標(biāo)還可以預(yù)測AKI病程，是否需透析以及住院患者死亡率［9-11］。但以上指標(biāo)存在試劑穩(wěn)定性、購買成本高、檢測條件高等因素，限制了其臨床應(yīng)用。

尿顯微鏡檢是急性腎損傷的最古老、最廣泛的檢查手段。Marcussen研究發(fā)現(xiàn)年尿沉渣與血肌酐正相關(guān)，腎小管細(xì)胞數(shù)與急性腎小管壞死相關(guān)，尿管型增加透析的風(fēng)險(xiǎn)。筆者查閱了1960年月—2009年2月急性腎損傷Medline的有關(guān)文獻(xiàn)，顯示尿顯微鏡檢在診斷急性腎損傷有重要意義，尿沉渣中腎小管上皮細(xì)胞數(shù)和腎小管上皮細(xì)胞管型數(shù)和/或顆粒管型數(shù)對急性腎小管壞死診斷有益，有助于預(yù)測不可逆的急性腎損傷和更嚴(yán)重的腎損傷。Perazella［2］觀察了197例1～3期AKI患者，發(fā)現(xiàn)尿沉渣組合得分在1期最低，在3期最高，尿沉渣得分≥3與腎功惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān) （校正相對危險(xiǎn)度7.3，95%可信區(qū)間4.5～9.7），在目前診斷方面較AKI網(wǎng)絡(luò)診斷層面有更高的預(yù)測價(jià)值。筆者把訓(xùn)練后即刻尿沉渣評分結(jié)果與尿紅細(xì)胞、尿潛血、尿蛋白、尿微量白蛋白進(jìn)行spearman相關(guān)分析，其相關(guān)系數(shù)分別為0.511，0.454，0.320，0.440，P 值均＜0.01，提示尿沉渣評分與傳統(tǒng)的腎損傷指標(biāo)具有相關(guān)性，提示尿沉渣評分有望作為訓(xùn)練后評估腎損傷的參考指標(biāo)。尿細(xì)胞數(shù)量、管型及種類，對評價(jià)參訓(xùn)者負(fù)荷強(qiáng)度機(jī)能狀態(tài)有意義。此次調(diào)查尚未觀察到尿沉渣評分大于2的病例，在筆者的觀察人群中也未出現(xiàn)重癥腎損傷患者，可能與運(yùn)動量及觀察目標(biāo)人群體質(zhì)有關(guān)。