樓俊，應紅軍，李潔

作者單位： 315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

對于初次行剖宮產(chǎn)已形成瘢痕子宮的產(chǎn)婦來說，通常再次選擇剖宮產(chǎn)，但要承擔更多風險[1]。近年來，隨著醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)變和技術(shù)水平的提高，很多醫(yī)院開展了瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩，其安全性和可行性也得到了認可[2]。如何提高此類產(chǎn)婦分娩質(zhì)量，降低手術(shù)產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥，已成為產(chǎn)科工作者普遍關(guān)注的問題。本院對瘢痕子宮產(chǎn)婦行充分評估，選擇適宜產(chǎn)婦并將產(chǎn)時導樂陪伴分娩應用于陰道分娩過程，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5至2017年8月寧波市婦女兒童醫(yī)院收治的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦120例。研究對象的納入標準：（1）產(chǎn)婦及家屬自愿要求陰道分娩，接受正式咨詢。充分了解再次剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)陰道分娩相關(guān)風險及后果，要求試產(chǎn)并簽字。（2）既往1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，前次手術(shù)順利，切口無撕裂，術(shù)后愈合好，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染，除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕。（3）為確保子宮瘢痕愈合成熟，前次手術(shù)時間超過本次妊娠時間≥18個月。（4）前次手術(shù)指征已不存在（如引產(chǎn)失敗、頭盆不稱、產(chǎn)程無進展），且本次妊娠無嚴重內(nèi)科合并癥及新的剖宮產(chǎn)指征。（5）胎兒頭位，估計胎兒體質(zhì)量＜4 000g。（6）B超顯示：子宮下段肌層連續(xù)均勻，瘢痕厚度≥2.2 mm。產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外測量及胎位檢查正常，無頭盆不稱；無明顯高危妊娠病情及嚴重并發(fā)癥；無自然分娩禁忌證。隨機數(shù)字表法將試產(chǎn)的120例產(chǎn)婦分為對照組與觀察組，各60例，其中對照組產(chǎn)婦采用產(chǎn)房常規(guī)護理措施，觀察組產(chǎn)婦采用導樂陪伴。對照組產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均（29.1±1.3）歲；孕周 37～ 41周，平均孕周（39.0±1.2）周；估計胎兒體質(zhì)量范圍 2500 ～ 3950kg，平均（3300±240）kg。觀察組產(chǎn)婦年齡 20～ 38歲，平均（28.6±1.5）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.2±1.0）周；估計胎兒體質(zhì)量范圍2500 ～ 3 950 kg，平均（3 200±270）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、估計胎兒體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用產(chǎn)房常規(guī)護理模式，宮口開大1.5 cm時，進入待產(chǎn)室待產(chǎn)，由當班助產(chǎn)士進行產(chǎn)程觀察，無家屬陪伴，按照平產(chǎn)的流程進行管理，規(guī)范處置。觀察組指定1名經(jīng)驗豐富，富有愛心、責任心強的助產(chǎn)士作為導樂分娩實施者。自產(chǎn)婦宮口開大2.5 cm至產(chǎn)后2h以“一對一”的方式全程陪伴在產(chǎn)婦的身邊，同時允許其丈夫或一名女性親屬陪伴，給予及時的心理支持，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的不良狀態(tài)，耐心解釋各項檢查，減輕產(chǎn)婦的恐懼、焦慮等情緒。對于產(chǎn)婦的合理要求，盡量滿足。在分娩過程中，還指導補充食物飲水，指導呼吸減痛，選擇自由體位，播放音樂，落實緩解疼痛的護理干預措施。如果兩組產(chǎn)婦發(fā)生以下3種狀況，立即終止陰道試產(chǎn)，并及時為產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術(shù)：（1）胎心出現(xiàn)異常，且不斷加劇；（2）產(chǎn)程異常包括試產(chǎn)時間在6h以上，產(chǎn)程無明顯進展；（3）孕婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)或出現(xiàn)其他需要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征（產(chǎn)婦子宮下段劇烈疼痛，宮縮過于強烈，或是發(fā)生先露不下降等）。

1.3 評價指標 調(diào)查兩組產(chǎn)婦的滿意度、產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、分娩結(jié)局及新生兒Apgar評分。其中滿意度采用調(diào)查問卷的形式進行，問卷為本科室自制、初步驗證具有較好的效度和信度（參考德爾菲法，從環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務可及性、健康教育、人文關(guān)懷這個5個方面設(shè)計，共20項內(nèi)容，每項內(nèi)容評分分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，所對應的分值為5、4、3、2、1分），滿分為100分。將80分以上示為滿意組，80分以下示為不滿意組。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦滿意度高于對照組（2=5.35，P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 觀察組產(chǎn)程時間短于對照組，產(chǎn)時出血量少于對照組，剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率均低于對照組，自然分娩率和新生兒Apgar評分高于對照組；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

有報道指出瘢痕子宮并非完全意義上的剖宮產(chǎn)指征[3]，但是孕婦一旦存在瘢痕子宮，她的生理和心理壓力較大，往往有著較為復雜的選擇情緒，不僅伴有焦慮、恐懼以及煩躁等不良情緒，同時缺乏陰道分娩的信心。對于如何做好瘢痕子宮陰道分娩的有效護理始終是臨床醫(yī)學高度重視的一個焦點。

導樂陪伴分娩是一種以產(chǎn)婦為中心的適宜技術(shù)、服務模式，提供個體化、人性化的服務，滿足產(chǎn)婦的整體需求。最早是由美國醫(yī)師克勞斯提出，是通過一個具有生育經(jīng)歷的女性，在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中持續(xù)給以心理安穩(wěn)、情感支持等，進而使得分娩順利，并減輕產(chǎn)婦焦慮、恐懼等不良情緒[4]。在我國，循證研究也證實導樂陪伴分娩可降低難產(chǎn)發(fā)生率，縮短產(chǎn)程及降低胎兒并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。因為導樂助產(chǎn)士不僅可以提供更多的照料，做好產(chǎn)前的護理管理工作，將陰道分娩的可行性提高，做好產(chǎn)婦的心理疏導工作，將產(chǎn)婦分娩信心逐步的增強，還提供合適的產(chǎn)程管理技術(shù)，如體位管理、分娩球、音樂等[6-7]，使產(chǎn)婦更放松。

表1 兩組產(chǎn)婦滿意度比較

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

緊張的情緒使自主神經(jīng)不平衡，導致子宮平滑肌收縮功能紊亂而缺乏有效宮縮，從而阻礙產(chǎn)程進展、增加難產(chǎn)機會。對產(chǎn)婦進行按摩與撫摸、關(guān)懷與鼓勵，能夠降低兒茶酚氨、腎上腺素等引發(fā)產(chǎn)婦疼痛與焦慮的激素水平，從而使得產(chǎn)婦能夠充分放松、鎮(zhèn)靜[8]。導樂陪伴分娩，能充分調(diào)動產(chǎn)婦的主觀能動性，能使產(chǎn)婦在整個分娩過程中保持最佳的心理狀態(tài)和精神狀態(tài)，使得精神因素對分娩過程的影響降低到最低程度，加上對產(chǎn)程的“一對一”觀察和及時發(fā)現(xiàn)異常情況，保證分娩的順利進行，有效地降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦的滿意度。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，對瘢痕子宮產(chǎn)婦在陰道分娩過程中采用導樂陪伴能促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，并且明顯提高產(chǎn)婦對分娩的滿意度。

對于瘢痕子宮產(chǎn)時應更嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦自覺癥狀、生命體征、宮縮、胎心變化，提前預見子宮破裂。在試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)胎心率異常、血尿、子宮體和子宮下段出現(xiàn)病理性縮復環(huán)、先露部高浮、子宮收縮強烈、呈痙攣狀、產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸急促、脈搏增快、持續(xù)性腹痛及拒按等，應立即停止試產(chǎn)，迅速給予宮縮抑制劑干預，同時做好緊急剖宮產(chǎn)的準備，呼叫兒科及相關(guān)人員。在臨床工作中做到導樂師“一對一”的陪伴分娩尤為重要。

綜上所述，對瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦進行導樂陪伴分娩，滿足了產(chǎn)婦的心理需求，可以縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血和提高滿意度，值得推廣應用。