李思齊，李燕，張毅，趙之婧，梁英，毛瑩，董麗英，馬峻峰

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，云南 昆明 650101）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是內分泌系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，近年來發(fā)病率迅速增長，在我國已躍居女性惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，約占甲狀腺癌的60%～70%。PTC早期即可發(fā)生頸部淋巴結轉移，中央區(qū)淋巴結是PTC淋巴引流的首站，研究[2-3]發(fā)現(xiàn)中央區(qū)淋巴結轉移率可高達30%～80%不等。精準明確PTC中央區(qū)轉移情況，指導個體化制定PTC患者的手術方案尤為重要。

中央區(qū)淋巴結分為喉前淋巴結（Delphian lymph node，DLN）、氣管前淋巴結（pretracheal lymph node，PLN）及氣管旁淋巴結（paratracheal lymph node，PTLN）。從甲狀腺流出的淋巴液先流入DLN，再經PLN、PTLN進入側頸區(qū)淋巴結，已證實DLN及PLN是PTC淋巴轉移途徑中的第一和第二站[4]。DLN陽性患者PTLN及側頸區(qū)淋巴結轉移可能性明顯增加[5]。但在臨床工作中，DLN區(qū)域有時僅為一層脂肪組織覆蓋，無淋巴結結構，相對檢出率較低，故術中聯(lián)合判斷DLN+PLN轉移情況有助于PTC的精準治療。筆者對2015年1月—2016年12月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科術前經細針穿刺活檢明確并接受首次手術治療的245例PTC患者的臨床資料進行回顧分析，對DLN及PLN在PTC中的意義進行了研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2015年1月—2016年12月我院甲狀腺乳腺外科術前經細針穿刺活檢明確并接受首次手術治療的245例PTC患者的臨床資料，排除峽部癌病例。收集包括患者性別、年齡、合并橋本氏病與否、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤單灶或多灶、包膜侵犯、PTLN轉移、側頸區(qū)淋巴結轉移的相關信息。

1.2 手術方法

術中暴露甲狀腺后，應用納米炭混懸注射液0.05～0.1 mL注射至甲狀腺內，先清除DLN及PLN后一并送術中冷凍病理，若冷凍報告DLN+PLN有轉移，無論轉移數(shù)目多少，均行全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清掃。若無轉移，則手術方式遵循我國2012年《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，單側PTC患者手術最小方式為單側腺葉切除+峽部切除+患側中央區(qū)淋巴結清掃。若滿足以下1個或多個條件：腫瘤＞4 cm，腫瘤多灶，腺外侵犯，對側腺葉結節(jié)則行全甲狀腺切除+患側中央區(qū)淋巴結清掃。雙側PTC患者行全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清掃。術前影像學資料懷疑有側頸區(qū)淋巴結轉移者行側頸區(qū)淋巴結（II～V）清掃。PTC淋巴引流情況及術中DLN、PLN見圖1。

圖1 PTC的淋巴引流示意圖及DLN與PLN術中所見Figure1 Lymphatic drainage of PTC and intraoperative views of DLN and PLN

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

245例患者中，男65例，女180例；年齡22～75歲，平均（46.2±10.5）歲；合并橋本氏病62例；腫瘤直徑≥1 cm者86例，＜1 cm者159例；原發(fā)灶位于甲狀腺上1/3者45例，中1/3者152例，下1/3者48例[6]；單灶癌204例，多灶癌41例；包膜侵犯48例。

2.2 患者手術情況

術中冷凍病理均發(fā)現(xiàn)DLN和PLN，淋巴結數(shù)目2～11枚，126例患者（51.43%）發(fā)現(xiàn)DLN和PLN轉移。術后病檢PTLN轉移165例，側頸區(qū)淋巴結轉移62例。手術方式：行單側腺葉及峽部全切+患側中央區(qū)淋巴結清掃76例，全甲狀腺切除+患側中央區(qū)淋巴結清掃42例，全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清掃101例，全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清掃+側頸區(qū)清掃26例。所有患者術后情況良好，無喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能低下等嚴重并發(fā)癥。

2.3 DLN與PLN轉移的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，DLN+PLN轉移與腫瘤大?。≒＜0.001）、腫瘤位于上極（P＜0.001）、包膜侵犯（P=0.001）、氣管旁淋巴結轉移（P＜0.001）及側頸區(qū)淋巴結轉移（P＜0.001）密切相關，與性別（P=0.116）、年齡（P=0.261）、合并橋本氏病與否（P=0.973）、腫瘤單灶或多灶（P=0.754）無關（表1）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，包膜侵犯是DLN+PLN轉移的獨立風險因素（P=0.021，OR=9.62）（表2）。

表1 DLN+PLN轉移因素的單變量分析[n（%）]Table1 Univariate analysis of DLN+PLN metastases [n (%)]

表2 DLN+PLN轉移多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic analysis of DLN+PLN metastases

3 討 論

PTC是甲狀腺癌中最常見類型，目前在全世界范圍內發(fā)病率呈快速增長趨勢。多數(shù)PTC惡性程度較低，經規(guī)范治療后預后較好。鑒于此，2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）的PTC指南對PTC的治療策略進行了更改，指出對于沒有局部侵犯、無淋巴結轉移及遠處轉移、無高侵襲性亞型的PTC可選擇密切觀察，而不需要立即手術治療[7]。但PTC易早期發(fā)生頸淋巴結轉移，尤其是中央區(qū)淋巴結（VI區(qū)），國外及國內多項研究[8-11]表明，cN0期PTC中央區(qū)淋巴結轉移率可高達20%～66%。淋巴結轉移改變了疾病TNM分期，是預后變差的重要因素。針對于PTC中央區(qū)淋巴結的高轉移率，我國2012年《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[12]推薦PTC在有效保留甲狀旁腺和喉返神經前提下，行病灶同側中央區(qū)淋巴結清掃術。對于甲狀腺切除范圍，《指南》提到在伴有雙側頸淋巴結轉移時是甲狀腺全切術的指征之一[12]。與2015版ATA指南[7]不同，國內多數(shù)學者[13-16]建議對于首次手術的PTC患者即需行患側或雙側中央區(qū)淋巴結清掃術。理由如下：⑴ 有利于手術的徹底性，減少復發(fā)幾率；⑵ 有利于術后準確進行臨床分期，對術后隨訪、判斷預后及進一步行核素治療提供依據；⑶ 避免復發(fā)后再次行二次手術因瘢痕粘連導致解剖不清，增加喉返神經及甲狀旁腺損傷的機會。目前國內對于中央區(qū)淋巴結的分區(qū)主要依據1991年美國頭頸外科學會的分區(qū)法，分為DLN、PLN、PTLN。但由于該方法在臨床工作中缺乏精準指導意義，華西醫(yī)院朱精強等[17]建議將中央區(qū)淋巴結分為VIa、VIb、VIc、VId及VIe 5個亞區(qū)。其中VIa為喉返神經前淋巴結，VIb為喉返神經后淋巴結，VIc為PLN，VId為DLN，VIe為左側氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結。該分區(qū)法更為細致，在指導PTC中央區(qū)淋巴結清掃中更有意義。但由于氣管內氣體的反射干擾及甲狀腺等軟組織覆蓋遮擋，術前超聲判斷PTC中央區(qū)淋巴結轉移情況較為困難，難以對PTC進行術前精準危險度預測，由此導致對PTC的手術方式及淋巴結清掃范圍出現(xiàn)很大爭議。

甲狀腺的淋巴回流首先經過DLN，再經過PLN，流向PTLN，最后流向側頸區(qū)淋巴結[18]。DLN及PLN是PTC淋巴轉移途徑中的第一和第二站。DLN也稱環(huán)甲淋巴結，最早由Raymond V. Randall提出，位于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，通常此區(qū)域只有一個淋巴結，有時也會存在第二個較小淋巴結，主要接收來自甲狀腺和喉部的淋巴引流。在PTC中，DLN被認為是PTC淋巴轉移的第一站。目前國內外對DLN在PTC中的研究發(fā)現(xiàn)，PTC中DLN陽性率約在8%～25%左右，PTC中DLN陽性與原發(fā)腫瘤大小、腫瘤位于甲狀腺上極、腫瘤膜外侵犯等關系密切，且與預后相關[19-22]。但DLN在臨床中檢出率較低，在成年人中被發(fā)現(xiàn)的幾率僅有50%。PLN由位于氣管前纖維脂肪組織中的6～8個淋巴結組成，在甲狀腺峽部與胸腺之間。在肺癌及食管癌的研究中發(fā)現(xiàn)，伴有PLN轉移的患者是腫瘤的一個不良預后因素。PLN在PTC中相關研究較少，但由于PLN是PTC淋巴轉移的第二站，且由于位置較淺，數(shù)目較多，術中便于清掃，在PTC中亦具有重要意義。

在本研究中，245例患者術中冷凍病理均發(fā)現(xiàn)DLN與PLN，淋巴結數(shù)目2～11枚，其中126例（51.43%）發(fā)現(xiàn)DLN+PLN轉移，較多項研究中單純DLN轉移率高。DLN+PLN轉移與腫瘤大小、腫瘤位于上極、包膜侵犯、PTLN轉移及側頸區(qū)淋巴結轉移密切相關，與性別、年齡、合并橋本氏病與否、腫瘤單灶或多灶無關。說明DLN+PLN轉移為高風險分層PTC患者，需選擇更為激進的手術方式，以減少術后復發(fā)。此外本研究發(fā)現(xiàn)包膜侵犯是DLN+PLN轉移的獨立風險因素，提示在術中若發(fā)現(xiàn)PTC原發(fā)灶有包膜侵犯時，在冷凍病理報告前即可推測DLN+PLN有轉移可能，需進一步擴大手術范圍。

前哨淋巴結是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結中的特殊淋巴結，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結轉移所必經的第一批淋巴結。對于PTC的前哨淋巴結尚無相關報道，本研究發(fā)現(xiàn)DLN+PLN陽性與PTLN及側頸區(qū)淋巴結轉移密切相關，可作為PTC的前哨淋巴結，術中預先進行DLN+PLN冷凍病理檢，測明確轉移時建議對DLN+PLN陽性患者行全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清掃，同時DLN+PLN聯(lián)合檢測可有效避免DLN臨床檢出率較低的弊端，有助于指導手術方案制定，對PTC進行精準治療。