周廣明，林莉

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科 2.外科, 廣西 玉林537000）

乳腺良性腫瘤好發(fā)于青年婦女，患者病灶多為無痛性腫物，其確診原因多為無意觸碰而來院診斷[1]。病灶早期較小，但生長快速，其外形多為卵形、橢圓形，伴明顯邊界，表面多不光滑，有小結節(jié)觸感。本病具有乳腺纖維瘤、乳腺囊性增生、乳腺脂肪瘤等多種分型，且所有分型均可能惡化[2]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療也是本類腫瘤的防治要點。手術切除是本病常用治療術式，其可通過直接病灶切除來改善患者癥狀，避免惡化。但手術創(chuàng)傷、麻醉等均可能對患者免疫系統(tǒng)功能造成一定影響[3]。為分析局部浸潤麻醉在乳腺手術中對患者外周血T淋巴細胞亞群及應激反應的影響，本研究選取120例擬實施乳腺良性腫瘤切除術的患者，對比研究兩種不同麻醉方式手術治療中外周血T淋巴細胞亞群及應激反應的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年6月收集的擬實施乳腺良性腫瘤切除術的120例患者（均為女性），采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，A組采用局部浸潤麻醉，B組采用硬膜外麻醉，每組60例。A組：年齡27～59歲，平均（44.5±13.2）歲；乳腺纖維瘤34例，乳腺囊性增生22例，乳腺脂肪瘤4例；按美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級[3]，I級29例，II級31例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.1±2.2）kg/m2。B組：年齡29～59歲，平均為（46.0±12.8）歲，乳腺纖維瘤38例，乳腺囊性增生19例，乳腺脂肪瘤3例； ASA分級，I級32例，II級28例； BMI（21.9±1.8）kg/m2。兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、良性腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

納入標準：⑴ 均為乳腺良性腫瘤患者，經(jīng)超聲、X線鉬靶及病理學檢查證實[4]；⑵ 由我院同一組手術人員進行良性乳腺腫瘤全切操作；⑶ 本研究獲得患者及醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準：⑴ 乳腺癌患者；⑵ 心肺功能障礙；⑶ 凝血功能疾?。虎?吸毒、長期使用麻醉藥物；⑸ 伴有感染性疾病、肝腎功能相關疾病的患者。

1.3 麻醉方法

兩組患者術前均優(yōu)先進行45 μg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）+8 μg/kg阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33020465）肌肉注射。隨后A組采用局部浸潤麻醉：手術時給予患者0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325）局部浸潤麻醉，手術結束前25 min給予患者靜注12 mg地佐辛。B組采用硬膜外麻醉：于T2-T3間隙硬膜外穿刺，置入導管后，選用4～6 mL羅哌卡因誘導，5 min后給予患者10 mL 1%羅哌卡因，10 min后再次同劑量注射羅哌卡因。兩組患者麻醉期間均嚴密監(jiān)測血壓及心率，一旦出現(xiàn)異常立即處理。

1.4 指標檢測方法

對比兩組患者麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、拔管后30min（T2）時刻的血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、T淋巴細胞亞群。其中血清皮質(zhì)醇（cortisone，Cor）選用增強化學發(fā)光免疫分析法檢測，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供；選用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測患者腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine ，NE），試劑盒由上海生工提供；選用雙色免疫熒光直標法檢測患者T淋巴細胞亞群，試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供，操作參照相關說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)表述采用（±s）表示，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用t檢驗、重復測量的方差分析法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義，統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0版本。

2 結 果

2.1 兩組患者應激指標比較

T0時刻，A組與B組患者的血清Cor、E、NE水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，兩組患者的血清Cor、E、NE水平較本組T0時刻均顯著的升高（P＜0.05），A組在對應時間點的Cor、E、NE水平均低于B組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的應激指標比較（±s）

表1 兩組患者的應激指標比較（±s）

注：1）與本組T0時刻比較，P＜0.05；2）與對應時間點B組比較，P＜0.05

觀察指標 T0 T1 T2 Cor（nmol/L）A 組 198.5±40.1 309.6±67.51),2) 300.5±60.21),2)B 組 194.2±39.8 392.3±81.91) 388.0±72.41)F F組間=11.190、F時間=18.382、F交互=7.476 P P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 E（ng/mL）A 組 45.8±14.2 77.0±16.91),2) 75.9±15.81),2)B 組 46.4±13.8 92.0±17.51) 93.5±17.01)F F組間=9.786、F時間=22.540、F交互=8.863 P P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 NE（ng/mL）A 組 188.3±38.6 323.8±48.01),2) 330.6±52.41),2)B 組 190.6±41.2 388.1±66.31) 392.3±70.01)F F組間=9.901、F時間=16.551、F交互=6.490 P P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

2.2 兩組患者的外周血T淋巴細胞亞群指標比較

T0時刻，A組與B組的外周血CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，B組患者的CD4+水平較本組T0時刻均顯著的降低（P＜0.05），CD8+水平較本組T0時刻顯著的升高（P＜0.05）；T1、T2時刻，A組患者的CD4+水平高于B組（P＜0.05），CD8+水平低于B組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的外周血T淋巴細胞亞群指標比較（±s，%）

表2 兩組患者的外周血T淋巴細胞亞群指標比較（±s，%）

注：1）與本組T0時刻比較，P＜0.05；2）與對應時間點B組比較， P＜0.05

CD8+A 組 23.3±2.9 24.0±3.22) 23.8±2.72)B 組 23.6±3.0 26.2±2.91) 26.7±3.01)F F組間=3.922、F時間=4.296、F交互=4.004 P P組間=0.021、P時間=0.008、F交互=0.013

3 討 論

圍手術期間乳腺良性腫瘤患者體內(nèi)應激水平、內(nèi)分泌水平以及免疫水平存在著復雜的變化，尤其是免疫水平的變化對患者機體狀態(tài)具有重要影響[5-6]。過度的免疫應答可誘使患者出現(xiàn)免疫抑制，并以此增加術后感染幾率，甚至可能增大腫瘤惡化幾率[7-8]。麻醉是乳腺手術的重要輔助方式，其在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上具有顯著價值，可有效緩解患者過激情緒，降低患者疼痛，并保障手術順利進行[9]。有研究[10]表明，麻醉誘導的免疫抑制還可增強殘余腫瘤細胞的增殖能力，并可能誘導其惡化。還有研究[11]發(fā)現(xiàn)，麻醉引發(fā)的免疫抑制是術后感染的重要影響因素之一。因此，尋求一種合理的麻醉方案，以實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛療效與免疫影響最小化的平衡，將是臨床研究新熱點。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同時刻局部浸潤麻醉和硬膜外麻醉患者其應激存在一定差異，T0時刻，A組與B組患者的血清Cor、E、NE水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而T1、T2時刻，兩組患者的血清Cor、E、NE水平較本組T0時刻均顯著的升高（P＜0.05），A組在對應時間點的Cor、E、NE水平均低于B組（P＜0.05），表明局部浸潤麻醉引發(fā)的應激反應更低。手術與麻醉均可誘導應激反應，但相較手術，麻醉所誘導的應激反應持續(xù)時間更長，分析本組研究中局部浸潤麻醉患者應激反應更輕的原因可能與局部浸潤麻醉層次更淺有關，患者微神經(jīng)、微分泌系統(tǒng)恢復速度更快，機體應激狀態(tài)平穩(wěn)速度更快[12-13]。此外，羅派卡因具有較強的神經(jīng)纖維沖動抑制能力，可發(fā)揮較強的局部鎮(zhèn)痛療效，地佐辛則是一種有效的中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物[14]。本組研究同時聯(lián)合兩種藥物進行局部浸潤麻醉，可有效強化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效，并抑制麻醉期應激反應，這也可能是本組研究中A組患者應激反應更低的又一原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，T0時刻，A組和B組患者的外周血CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，B組患者的CD4+水平較本組T0時刻均顯著的降低（P＜0.05），B組患者的CD8+水平較本組T0時刻顯著的升高（P＜0.05）；T1、T2時刻，A組患者的CD4+水平高于B組（P＜0.05），A組患者的CD8+水平低于B組（P＜0.05），表明局部浸潤麻醉對患者免疫影響更小，其機制可能與局部浸潤麻醉作用范圍、層次更小，患者交感神經(jīng)功能可于術后快速恢復，而神經(jīng)對免疫因子分泌具有重要調(diào)節(jié)作用，患者CD3+水平以及CD4+/CD8+比例得以改善。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉乳腺手術患者存在明顯免疫抑制情況，其CD4+過高表達，CD4+/CD8+比例失衡，這與本組研究結論近似。

本研究通過分組對比，對乳腺手術患者進行局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉，并選用增強化學發(fā)光免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附實驗以及雙色免疫熒光直標法對患者血清Cor、E、NE以及T淋巴細胞亞群進行了檢測分析，同時借助SPSS16.0統(tǒng)計軟件對結果進行了詳細的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)乳腺手術中采用局部浸潤麻醉較硬膜外麻醉對患者的應激及T淋巴細胞亞群影響更小。但免疫反應以及應激反應并非獨立的系統(tǒng)，其受到多種細胞因子影響，有待進一步的系統(tǒng)性后續(xù)研究。