趙月娥，李大圩

（1. 海南省中醫(yī)院 超聲科，海南 海口 570203；2. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科，海南 海口 570102）

乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，流行病學(xué)研究提示，乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險可達(dá)15%以上[1]，特別是在臨床分期較晚、癌細(xì)胞分化程度較差的人群中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高。是否合并有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于疾病的診療或者臨床預(yù)后具有重要的評估意義。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠影響到手術(shù)方式、術(shù)后化療方案及遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸，因此術(shù)前對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估具有重要價值[2]。高頻B超能夠通過對于2～5 mm左右的淋巴結(jié)大小進(jìn)行觀察，評估淋巴結(jié)的邊緣有無毛刺、邊界、內(nèi)部回聲等，進(jìn)而評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[3-4]；鉬靶X線攝影能對淋巴結(jié)飽滿程度、邊緣組織的鈣化、內(nèi)部密度等進(jìn)行評估，進(jìn)而診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。核糖體S6蛋白（RSK4）的陽性率能夠評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析，能夠誘導(dǎo)癌細(xì)胞黏附淋巴結(jié)的能力。RSK4部分研究者探討了影像學(xué)檢查在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中的作用，認(rèn)為聯(lián)合不同影像學(xué)檢查，能夠顯著提高早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平，但缺乏對于生物學(xué)因子指標(biāo)的分析。脂肪氧化酶（LOX）的表達(dá)，能夠提高癌細(xì)胞的氧化應(yīng)激性反應(yīng)，促進(jìn)癌細(xì)胞對于淋巴結(jié)組織的黏附。增殖相關(guān)抗原Ki-67，能夠提高癌細(xì)胞的擴(kuò)增速度，提高癌細(xì)胞浸潤淋巴結(jié)組織的能力。如何才能提高臨床上乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性？筆者對2014年9月—2017年9月收治的80例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高頻B超與鉬靶X線攝影對診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性、敏感性及LOX、Ki-67、RSK4蛋白水平變化與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年9月—2017年9月收治并確診80例乳腺癌患者，均為女性？年齡37～64歲，平均53歲。術(shù)后病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌67例，浸潤性小葉癌7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4例，黏液樣癌2例，均行乳腺癌的淋巴結(jié)清掃手術(shù)。發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例（68.75%），未發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例（31.25%）。所有患者接受檢查前均未接受任何治療。

1.2 方法

超聲使用Ge VividE9及ALoka α6超聲診斷儀，鉬靶采用Segraphe 2000D型機(jī)。鉬靶檢查行內(nèi)外側(cè)斜位及雙乳頭尾側(cè)檢查，觀察淋巴結(jié)有無腫大，不記錄淋巴結(jié)的數(shù)量；B超檢查對患者患側(cè)腋窩行橫切、斜切全面掃查，對于可疑區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行重點(diǎn)的觀察。LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達(dá)分別使用上海斯信生物科技有限公司的LOX試劑盒、上海潤裕生物科技有限公司的人Ki-67抗原ELISA試劑盒以及上海邦景生物科技有限公司的RSK4蛋白檢測試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包。使用к計系數(shù)檢驗評價3種檢查方法與病理結(jié)果的吻合度，＞0.7為吻合度較強(qiáng)，0.4～0.7為吻合度一般，＜0.4為吻合度較弱。使用χ2檢驗對列聯(lián)表進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法的比較

與病理結(jié)果比較，高頻B超與鉬靶X線攝影聯(lián)合使用對診斷的準(zhǔn)確性較兩者單獨(dú)使用提高（表1）。

表1 不同檢查方法與病理檢查的一致性分析（n）

2.2 LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達(dá)與病理檢查的關(guān)系

以術(shù)后病理檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行取血并進(jìn)行LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達(dá)的比較，結(jié)果顯示患者的LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達(dá)與發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達(dá)與發(fā)生腋下淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系（n）

2.3 不同蛋白表達(dá)與病理結(jié)果吻合度的κ系數(shù)檢驗

使用κ系數(shù)檢驗驗證不同蛋白表達(dá)水平與病理結(jié)果的一致性，可見聯(lián)合檢查及LOX、Ki-67、RSK4蛋白水平變化與病理檢測結(jié)果吻合度較高（均κ＞0.4，P＜0.05）（表3）。

表3 不同蛋白表達(dá)水平與病理結(jié)果吻合度的κ系數(shù)檢驗

3 討 論

在癌細(xì)胞侵襲程度較高、癌細(xì)胞分化程度較差的人群中，乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險可進(jìn)一步上升[6-7]。發(fā)生了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要手術(shù)過程中對于腋窩淋巴結(jié)或者臨近區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行根治性的清掃，增加了手術(shù)難度和手術(shù)范圍，導(dǎo)致術(shù)后淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯的上升；而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，無需進(jìn)行術(shù)中淋巴結(jié)的清掃，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此對于乳腺癌患者術(shù)前是否合并有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估具有極為重要的臨床意義。常規(guī)的體格檢查雖然能夠在一定程度上提高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，但其主觀性較強(qiáng)、同時干擾因素多，容易受到局部肌肉、脂肪組織或者淋巴結(jié)位置等因素的影響，可靠性不高。

高頻超聲檢查的優(yōu)勢在費(fèi)用低、無創(chuàng)、短期內(nèi)可以反復(fù)檢測，檢查操作的難度較低，其能夠在通過對于高頻超聲波識辨組織的應(yīng)力、密度、結(jié)構(gòu)等，進(jìn)而輔助診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高頻超聲對于局部組織血流灌注情況的觀察，能夠提高腫瘤組織“高代謝、高灌注”的識辨能力[8]。部分研究已經(jīng)探討了高頻超聲檢查在評估生殖系統(tǒng)惡性腫瘤或者消化系統(tǒng)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用[9-10]，但乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值分析不足。鉬靶X線攝影作為一種無創(chuàng)性的檢查手段，分辨率高、重復(fù)性好，在乳腺癌的診斷過程中具有重要意義[11]，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方面，能夠評估淋巴結(jié)X線造影的組織密度、邊緣毛刺、淋巴結(jié)大小等特征[12-13]。部分研究探討揭示了鉬靶X線攝影在診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中的診斷作用，但相關(guān)研究的結(jié)論差異較大、樣本的異質(zhì)性較高、可靠性不佳。

高頻超聲主要通過其對于組織密度的觀察，淋巴結(jié)邊緣結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)的大小等進(jìn)行較為清晰的評估，進(jìn)而輔助診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但可以發(fā)現(xiàn)的是單純依靠高頻超聲診斷誤診率或者漏診率仍然較高， 誤診的發(fā)生主要考慮與高頻超聲對于良性增生性淋巴結(jié)病變與惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的辨別能力不佳有關(guān)，而漏診的發(fā)生主要由于高頻超聲對于微小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的檢出能力不足，對于微小病灶的分別能力不佳有關(guān)。陳思思等[14]也認(rèn)為采用高頻超聲診斷乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度可達(dá)60%左右，同時也認(rèn)為部分邊緣結(jié)構(gòu)辨別不清、局部淋巴結(jié)區(qū)域血流灌注指標(biāo)的改變不典型等患者，高頻超聲的漏診率或者誤診率均可顯著上升。鉬靶X線攝影能夠通過對于“便捷欠清晰”、“淋巴結(jié)飽滿”、“周邊結(jié)構(gòu)紊亂”或者呈現(xiàn)出“條索狀改變”的可以病變患者，能夠具有較為理想的診斷效果。本次研究中鉬靶X線攝影診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值得到了進(jìn)一步的肯定。在發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達(dá)均明顯上升，提示了LOX、Ki-67、RSK4蛋白等均能夠影響到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，LOX、Ki-67、RSK4蛋白等主要通過影響到癌細(xì)胞的生物學(xué)特征促進(jìn)癌細(xì)胞對于淋巴結(jié)黏附能力的改變，臨床上對于影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性不高難以診斷時，可以考慮聯(lián)合 LOX、Ki-67、RSK4蛋白等進(jìn)行輔助診斷。對于不同指標(biāo)的表達(dá)與病理學(xué)診斷的相關(guān)分析可見，LOX、Ki-67、RSK4蛋白與病理診斷的符合率較高，同時LOX、Ki-67、RSK4蛋白聯(lián)合檢查評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理吻合系數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步提示了生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合影像學(xué)檢查的重要臨床參考意義。

高頻超聲檢查與鉬靶X線攝影聯(lián)合診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性優(yōu)于單一診斷方法，同時LOX、Ki-67、RSK4蛋白的表達(dá)可以作為診斷的參考指標(biāo)。