吳曉 彭蘭（通訊作者）

（蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215006）

妊娠期高血壓疾病是危及孕產(chǎn)婦生命的常見妊娠合并癥之一，其中子癇前期為妊娠期特發(fā)，可累及心、肺、腦、肝腎等多個(gè)臟器。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）可由多種心、肺或肺血管本身疾病引起，以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征。子癇前期孕婦發(fā)生心力衰竭主要表現(xiàn)為心肌損害為主的左心衰竭癥候群，繼發(fā)于左心功能不全，肺水腫可誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步影響右心功能，發(fā)生全心衰和猝死，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。因此，當(dāng)妊娠期高血壓并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，臨床處理就變得相當(dāng)棘手。本文回顧了19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2010—2017年收治于蘇州母子醫(yī)療保健中心的妊娠期高血壓并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者共19例，均符合重度子癇前期診斷，既往均無高血壓，腎臟疾患及其他可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的原發(fā)?。ㄔl(fā)性肺動(dòng)脈高壓，先天性心臟病，心瓣膜病變，肺部疾患，結(jié)締組織疾病，HIV感染及肺栓塞等）?；颊吣挲g23～42歲，平均年齡31.3±5.6，18例為單胎妊娠，僅1例為雙胎妊娠，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，發(fā)病時(shí)孕齡25～39周，平均孕齡32.4±4.4周。19例患者均給予針對(duì)子癇前期的解痙降壓治療，選擇硝苯地平同時(shí)降低肺動(dòng)脈壓力，定期監(jiān)測(cè)血壓，心功能級(jí)別，肺動(dòng)脈壓力及各項(xiàng)生化指標(biāo)，綜合評(píng)判胎兒功能情況，一旦發(fā)生心衰，重度肺動(dòng)脈高壓在控制心衰同時(shí)立即終止妊娠，方式均選擇剖宮產(chǎn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編婦產(chǎn)科學(xué)第7版[1]。肺動(dòng)脈高壓的診斷以肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏右心導(dǎo)管資料，采用心臟彩超三尖瓣返流差間接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。

2.結(jié)果

2.1 子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床特征

一般無特異性臨床特征，主要表現(xiàn)為心功能不全。本報(bào)道中13例出現(xiàn)心律失常，主要為竇性心動(dòng)過速及ST-T改變，心超12例出現(xiàn)左心增大，9例出現(xiàn)左室舒張及收縮功能減弱，8例出現(xiàn)心包積液，2例出現(xiàn)右心增大。

2.2 肺動(dòng)脈高壓程度

本報(bào)道中11例并發(fā)輕度肺動(dòng)脈高壓，6例并發(fā)中度肺動(dòng)脈高壓，2例并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓。

2.3 心功能分級(jí)

心功能分級(jí)采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)法。[2]19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者，心功能I級(jí)1例，心功能Ⅱ級(jí)4例，心功能Ⅲ級(jí)4例，心功能Ⅳ級(jí)10例。

2.4 母體妊娠結(jié)局

本報(bào)道中19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者中，10例發(fā)生心衰，8例發(fā)生心功能級(jí)別的惡化，無孕產(chǎn)婦死亡，17例為早產(chǎn)，分娩孕周為27～39周，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，18例患者病情緩解后出院，有1例患者死亡。（見表1）

表1 19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的母體妊娠結(jié)局

2.5 圍產(chǎn)兒結(jié)局

19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者中17例為早產(chǎn)兒，2例為足月產(chǎn)，出生孕齡為27～39周，平均孕齡為32.6±3.8周,出生體重650～3800g,平均體重為1704±952g，10例為FGR，2例發(fā)生新生兒窒息，其中1例家屬放棄搶救發(fā)生新生兒死亡。

表2 19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局

3.討論

3.1 妊娠期高血壓并發(fā)PH的血流動(dòng)力學(xué)改變

子癇前期的患者，由于血管內(nèi)皮損傷及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣，外周血管阻力升高，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，再加上子癇前期患者常伴有低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，使子癇前期患者形成低排高阻型血流動(dòng)力學(xué)改變，心臟負(fù)荷加大，收縮力減退，發(fā)展為急性左心功能不全。其次子癇前期患者同時(shí)存在肺小動(dòng)脈痙攣，肺血管阻力升高最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰甚至全心衰竭及猝死。分娩時(shí)孕婦疼痛、焦慮、兒茶酚胺水平增加及子宮收縮等變化，也可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。產(chǎn)后由于腔靜脈壓下降，可以立即發(fā)生一過性靜脈回流增加，有時(shí)可導(dǎo)致心室充盈壓、心搏出量及心輸出量增加從而臨床上加重PH。[3]

3.2 妊娠期高血壓并發(fā)PH的孕期治療

當(dāng)子癇前期患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，一般存在心肌損害、肺水腫，心衰可發(fā)生在疾病發(fā)展過程中，亦可同時(shí)起病，表現(xiàn)兇險(xiǎn)。疾病的治療原則是強(qiáng)心利尿的同時(shí)血管活性藥物的使用，治療關(guān)鍵是擴(kuò)張血管降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷。在緊急給予強(qiáng)心利尿的同時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物是治療根本。平穩(wěn)降壓和不影響胎盤關(guān)注是選擇藥物的關(guān)鍵。鈣離子通道阻滯劑可通過減輕血管收縮而同時(shí)降低血壓和肺動(dòng)脈壓力，如今最常用的鈣通道阻滯劑為硝苯地平。本報(bào)道中19例患者均給予解痙減壓治療，選擇硝苯地平降壓同時(shí)降低肺動(dòng)脈壓力。此外子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓病情復(fù)雜，均需住院監(jiān)護(hù)，限制體力活動(dòng)并避免仰臥位，給予低流量氧療和低鹽飲食。對(duì)于易栓癥患者整個(gè)孕期或至少在孕晚期和產(chǎn)后需進(jìn)行抗凝治療。

3.3 妊娠期高血壓并發(fā)PH的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后處理

子癇前期患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓終止妊娠的時(shí)機(jī)可根據(jù)患者心功能狀態(tài)，肺動(dòng)脈壓高低和孕周綜合決定。如心功能良好，肺動(dòng)脈壓力輕度升高，孕周近足月，宮頸條件成熟可選擇陰道分娩。如果子癇前期患者出現(xiàn)心功能不全，重度肺動(dòng)脈高壓，不考慮孕周，在控制心衰后及時(shí)終止妊娠是其原則。此時(shí)往往需要實(shí)施急診剖宮產(chǎn)術(shù)，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)可在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，避免分娩過程引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕疲勞和疼痛等引起的耗氧增加。有研究表明在32～34周出現(xiàn)臨床癥狀惡化之前進(jìn)行計(jì)劃分娩對(duì)獲得良好的母嬰結(jié)局具有重大意義。[4]麻醉方式多采用連續(xù)硬膜外麻醉。由于產(chǎn)后直至數(shù)月仍是孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的高危時(shí)期，妊娠期高血壓并發(fā)肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦需在中心ICU監(jiān)護(hù)數(shù)天，監(jiān)護(hù)各項(xiàng)臨床指標(biāo)，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。產(chǎn)后可以繼續(xù)使用擴(kuò)血管藥物維持肺動(dòng)脈壓力控制于體循環(huán)壓力的1/3以下，預(yù)防PH危象的發(fā)生。

3.4 妊娠期高血壓并發(fā)PH的母嬰結(jié)局

本報(bào)道中19例子癇前期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者，10例發(fā)生心衰，8例發(fā)生心功能級(jí)別的惡化，1例嚴(yán)重肺動(dòng)脈孕產(chǎn)婦死亡，17例為早產(chǎn)，出生孕齡為27～39周，平均孕齡為32.6±3.8周，10例發(fā)生FGR，2例發(fā)生新生兒窒息，1例新生兒孕周極小新生兒窒息患者家屬放棄搶救出現(xiàn)新生兒死亡。以上結(jié)果提示肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)在子癇前期孕婦中與孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。在一項(xiàng)韓國對(duì)于先天性心臟病孕婦的研究中，PH是孕婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。[5]在一項(xiàng)歐洲對(duì)于心臟病患者孕婦的研究中，PH預(yù)示著心衰的發(fā)生。[6]盡管眾所周知肺動(dòng)脈高壓是一種高致死性疾病，以往曾有報(bào)道妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓的死亡率高達(dá)30～50%。臨床上對(duì)于子癇前期孕婦一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓仍值得產(chǎn)科醫(yī)師警示，但由于本報(bào)道的樣本量的限制及某些相關(guān)數(shù)據(jù)的不完善，肺動(dòng)脈高壓是否可作為子癇前期孕婦不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子仍有待于多中心大樣本的進(jìn)一步考證。

總之，妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見并發(fā)癥，妊娠期高血壓并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者心衰發(fā)病率及孕產(chǎn)婦死亡率都大大升高，可導(dǎo)致母體及胎兒的不良結(jié)局。早發(fā)現(xiàn)，早診治是改善妊娠結(jié)局的基本。綜合考慮孕婦的心功能狀態(tài)及胎兒安危，組建多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化的治療方案，及時(shí)實(shí)施計(jì)劃性分娩是治療成功的關(guān)鍵。