姜迎厚 杜成

（南京市胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京 211100）

肺葉切除操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大。肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥高，病死率高，而不恰當(dāng)?shù)囊后w治療是引起該類患者并發(fā)癥及死亡的重要原因[1]。抬腿試驗(yàn)是一種可以模擬容量負(fù)荷的簡單易行的方法，通過將轉(zhuǎn)移下肢和內(nèi)臟的靜脈血到達(dá)胸腔，短暫可逆的增加心臟前負(fù)荷[2]。我科研究表明被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合連續(xù)多普勒超聲技術(shù)的無創(chuàng)心排量檢測(cè)系統(tǒng)（USCOM）能夠有效的預(yù)測(cè)全肺切除術(shù)后患者容量反應(yīng)性[3]。本研究旨在評(píng)估被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無創(chuàng)心排出量監(jiān)測(cè)△SV對(duì)65歲以上單肺葉切除的患者的容量反應(yīng)性有預(yù)測(cè)作用。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象

入組2017年1月—2018年6月于南京市胸科醫(yī)院ICU收治的65歲以上單肺葉切除術(shù)后的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：至少存在下列組織灌注不足需要補(bǔ)液的臨床或生理學(xué)表現(xiàn)：（1）心率＞100次/分；（2）收縮壓＜90mmHg（或平均動(dòng)脈壓比基礎(chǔ)值下降＞30%）；（3）尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2h以上；（4）皮膚出現(xiàn)花斑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小于65歲患者；（2）非單肺葉切除的患者；（3）需要采取肺保護(hù)性通氣；（4）嚴(yán)重心功能不全不能耐受補(bǔ)液試驗(yàn)；（5）不能獲取滿意下腔靜脈圖像。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)（VE） 第一階段，患者45°角半臥位；第二階段，患者仰臥位，下肢抬高45°進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)5min；第三階段，回到第一階段的半臥位；第四階段，進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)即6%羥乙基淀粉（130/0.4）7ml/kg（理想體重），30min內(nèi)快速勻速輸入。分別于PLR開始前后，擴(kuò)容前后測(cè)量SV。整個(gè)過程中維持血管活性藥物的劑量和呼吸機(jī)參數(shù)恒定。觀察試驗(yàn)前后患者SV變化。根據(jù)以往研究及文獻(xiàn)通用標(biāo)注，以△SV≥15%定義為有容量反應(yīng)性（陽性）[4]。根據(jù)△SV結(jié)果將患者分為有容量反應(yīng)性組和無容量反應(yīng)性組。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法 所有患者的SV監(jiān)測(cè)均由同一名操作熟練的醫(yī)師使用USCOM在床旁進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將超聲探頭置于胸骨上窩，記錄獲得滿意的升主動(dòng)脈血流多普勒信號(hào)的位置，試驗(yàn)中所有測(cè)量均以此為準(zhǔn)。同時(shí)，所有患者于試驗(yàn)前和試驗(yàn)各階段中監(jiān)測(cè)心率（HR）、動(dòng)脈血壓（BP）、中心靜脈壓力（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)通過SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，參數(shù)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基線資料

共入組患者43例，其中男性22例（51%），共43例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)是否有反應(yīng)分組后，各組患者的臨床基線資料見表1。各組患者在年齡、體重指數(shù)、以及合并使用血管活性藥物等組間分布平衡，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 患者一般資料比較

2.2 試驗(yàn)前血流動(dòng)力學(xué)的影響（表2）

兩組患者，22例患者為有反應(yīng)組，21例患者為無反應(yīng)組。兩組患者試驗(yàn)前SV、HR、CO、FTc、MAP、CVP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 PLR試驗(yàn)前的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 PLR試驗(yàn)前的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

血流動(dòng)力學(xué) SV HR CO FTc MAP CVP有反應(yīng)組 55.3±6.8 99.3±12.6 5.7±0.5 338.4±48.6 77.4±10.2 9.4±2.0無反應(yīng) 62.4±8.9 92.1±11.7 6.4±0.8 352.3±50.6 80.2±9.8 10.6±2.4

SV：每搏輸出量；HR：心率；CO：心輸出量；FTc：校正流動(dòng)時(shí)間；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓

2.3 試驗(yàn)期間血流動(dòng)力學(xué)的變化及預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性變化

表3 兩組患者不同階段血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表3 兩組患者不同階段血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

注：P2，1：第二階段與第一階段比較；P3，1：第三階段與第一階段比較；P4，1：第四階段與第一階段比較。

第一階段 第二階段 P2，1 第三階段 P3，1 第四階段 P4，1有反應(yīng)組SV 55.3±6.8 66.3±7.6 ＜0.05 57.6±8.9 69.4±9.9 ＜0.05△ SV 16.1±4.8 3.2±2.1 20.2±5.3 HR 99.3±12.6 96.8±11.3 98.4±11.7 97.3±12.0 CO 5.7±0.5 6.8±0.6 ＜0.05 6.1±0.5 7.0±0.6 ＜0.05 FTc 338.4±48.6 370.2±46.6 ＜0.05 333.4±48.0 373.1±50.1 ＜0.05 MAP 77.4±10.2 82.6±7.5 78.2±7.8 83.8±7.6 CVP 9.4±2.0 10.6±2.0 ＜0.05 9.8±1.5 12.1±1.7 ＜0.05無反應(yīng)組SV 62.4±8.9 66.3±9.2 65.8±10.3 67.2±9.6△ SV 4.5.±4.3 4.2±4.1 4.8±4.6 HR 92.1±11.7 93.5±10.2 92.3±11.1 94.0±12.1 CO 6.4±0.8 6.8±1.1 6.6±0.8 6.9±0.9 FTc 352.3±50.6 366.4±44.6 360.1±46.7 370±42.8 MAP 80.2±9.8 81.6±8.0 82.2±7.4 81.3±8.4 CVP 10.6±2.4 11.4±2.7 11.0±2.1 11.2±2.3

PLR后反應(yīng)組的SV、CO、FTc和CVP均明顯增加（P＜0.05）。上述指標(biāo)在第三階段的體位后有所下降，而在第四階段后再次明顯增加（P＜0.05）。反應(yīng)組患者HR和MAP均無明顯變化（P＞0.05）。無反應(yīng)組者PLR和補(bǔ)液擴(kuò)容后的血流動(dòng)力學(xué)均無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

PLR和補(bǔ)液擴(kuò)容引起的反應(yīng)組患者SV的變化（△SV）明顯高于無反應(yīng)組（P＜0.05）。PLR引起反應(yīng)組和無反應(yīng)組的△SV分別是16.1±4.8%和4.5±4.3%。補(bǔ)液擴(kuò)容引起的反應(yīng)組和無反應(yīng)組的△SV分別是20.2±5.3%和4.8±4.6%（P＜0.05）。

3.討論

近年來，隨著胸外科、麻醉、術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展以及社會(huì)老齡化進(jìn)程，普胸外科面臨越來越多的老年肺葉切除患者。

肺葉切除術(shù)后由于肺動(dòng)脈的主要分支破壞，分流血量的大量減少；肺血管床損失，肺循環(huán)阻力增加[5]等原因，病人除呼吸功能受損外，心臟尤其是右心的后負(fù)荷明顯增加，圍術(shù)期容易出現(xiàn)心功能不全、肺切除術(shù)后肺水腫等并發(fā)癥。

因?yàn)槔夏昊颊咝姆未鷥敼δ懿?，免疫功能下降，可能合并其他基礎(chǔ)疾病等原因，導(dǎo)致老年患者圍術(shù)期容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而以呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受累為常見。據(jù)Teruyoshi Ishide報(bào)道[6]，老年肺癌患者圍術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.3%。而此類患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率要高于低齡患者[7]，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡患者生存率與分期、病理類型等無關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥是決定生存率的最主要因素[8]。容量管理不足是導(dǎo)致上述心肺并發(fā)癥的重要原因之一。

臨床上面對(duì)低血壓病人時(shí)，容量復(fù)蘇是大多數(shù)臨床醫(yī)師的一線治療方案，但研究表明，僅一半的重癥患者在容量復(fù)蘇中獲益[9]。容量過負(fù)荷可導(dǎo)致肺葉切除術(shù)后患者出現(xiàn)肺水腫、心功能不全等，液體不足則可能導(dǎo)致因腦、心、腎等臟器灌注不足而出現(xiàn)并發(fā)癥。圍手術(shù)期不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液是導(dǎo)致肺葉切除術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥、甚至死亡的重要原因之一[1]。因此圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾砭惋@得尤為重要。

目前肺葉切除術(shù)圍術(shù)期多通過觀察患者HR、BP、尿量、血乳酸、中心靜脈壓力（CVP）等傳統(tǒng)指標(biāo)來判斷患者容量狀態(tài)。近年來，這些指標(biāo)的研究出現(xiàn)大量陰性甚至負(fù)面結(jié)果[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同容量反應(yīng)性的肺葉切除患者基礎(chǔ)HR、MAP沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步證實(shí)了這些常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)并不能幫助我們判斷肺葉切除患者的容量反應(yīng)性。而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）等這些監(jiān)測(cè)技術(shù)均為有創(chuàng)操作，并發(fā)癥相對(duì)較多，價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，限制了臨床應(yīng)用。

本研究采用的USCOM測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，經(jīng)研究證實(shí)，與其他有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法相比，所測(cè)得的CO、SV具有顯著的相關(guān)性[11]，其通過連續(xù)多普勒超聲技術(shù)，能連續(xù)、實(shí)時(shí)、快速、直接反映心臟每搏輸出量的情況，避免了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)患者的傷害和增加院內(nèi)感染的幾率等缺點(diǎn)，它無禁忌癥，是一種安全無創(chuàng)、具有高敏感度、高準(zhǔn)確性、良好重復(fù)性，且操作簡便易掌握的監(jiān)測(cè)方法。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)由于是模擬的補(bǔ)液試驗(yàn)，體內(nèi)并無實(shí)際液體負(fù)荷增加，容量增加的效應(yīng)可逆，故相對(duì)安全，且患者有自主呼吸或心律失常對(duì)試驗(yàn)效果影響小等特點(diǎn)。

我們的研究表明，反應(yīng)組的△SV明顯高于無反應(yīng)組，提示被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無創(chuàng)心排出量監(jiān)測(cè)能有效的預(yù)測(cè)老年單肺切除術(shù)后患者容量反應(yīng)性，對(duì)指導(dǎo)患者的液體治療有重要意義。

當(dāng)然，本研究還存在不足之處，首先，該研究樣本量較小，統(tǒng)計(jì)效能較低，研究結(jié)果需要后續(xù)較大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，USCOM在實(shí)際應(yīng)用中受到一定程度的限制，如肥胖、嚴(yán)重肺氣腫、呼吸急促等均導(dǎo)致獲取數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或難以獲取，實(shí)際操作過程中依賴于測(cè)試者的操作水平。