呂勇

（泰安市婦幼保健院 山東 泰安 271000）

百日咳是一種具有高度區(qū)域性傳染疾病，傳播途徑為空氣傳播。近幾年百日咳的發(fā)病率明顯上升，特別是新生兒及嬰幼兒的感染。因新生兒的胎傳抗體為非保護(hù)性抗體，故新生兒對(duì)其基本沒有抵抗力，感染往往通過與家人及照顧者接觸，成為百日咳的易感人群。本研究回顧性分析泰安市婦幼保健院2015年1月—2018年6月收治的22例百日咳患兒的臨床資料，分析其發(fā)病特點(diǎn)及臨床特征，旨在提高對(duì)百日咳的認(rèn)識(shí)，以便早期診斷與治療。

1.資料與方法

選擇泰安市婦幼保健院新生兒科收治的病歷資料完整者22例百日咳患兒為研究對(duì)象。百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織及美國疾病預(yù)防控制中心制訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡＜28天；（2）有咳嗽、氣促、嗆奶等臨床表現(xiàn)；（3）深部痰百日咳鮑特菌聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）陽性[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用回顧性分析，按年齡分早產(chǎn)兒組和足月兒組。查閱兩組完整病歷資料，比較其臨床特點(diǎn)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 性別與年齡

22例患兒中，男12例，女10例，男女比為6∶5；早產(chǎn)兒9例（40.9%），足月兒組13例（59.1%）；出生胎齡（36.42±1.3）周（35.0～40.7周），出生體重（3158.55±427.37）g（2084～4210g）；平均發(fā)病日齡（18.29±5.48）d（14～26d）。

2.2 發(fā)病季節(jié)

春季發(fā)病7例（31.8%），夏季發(fā)病8例（36.4%），秋季發(fā)病4例（18.2%），冬季發(fā)病3例（13.6%）。其中在2015—2017年中，四季均有發(fā)病，且春夏季節(jié)多見，秋季次之，冬季發(fā)病最少。

2.3 臨床表現(xiàn)

所有住院患兒均以咳嗽為主要癥狀入院，突出臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽12例（54.5%），伴吸氣性喉鳴14例（63.6%），陣發(fā)性青紫11例（50.0%），呼吸暫停2例（9.0%），伴抽搐1例（4.5%），伴發(fā)熱3例（13.6%），并發(fā)呼吸衰竭5例（22.8%），機(jī)械通氣4例（18.2%）。

2.4 輔助檢查

化驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍，且以淋巴細(xì)胞比率為主的有5例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于正常，且以淋巴細(xì)胞比率為主17例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為19.56×109/L[（9.24～68.23）×109/L]；淋巴細(xì)胞比例中位數(shù)69.35%（39.10%～77.61%）。胸片提示雙肺紋理增多1例（4.6%），支氣管炎3例（13.6%）,支氣管肺炎16例（72.7%），肺實(shí)變2例（9.1%）。所有患兒深部痰或咽部百日咳鮑特菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）均為陽性。均做痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，9例陽性，培養(yǎng)出11株其他病原菌，其中大腸埃希菌3例（18.2%），肺炎克雷白菌、金黃色葡萄球菌各2例（9.0%），黏質(zhì)沙雷菌1例（4.5%），鮑曼不動(dòng)桿菌1例（4.5%），陰溝腸桿菌1例（4.5%），流感嗜血桿菌1例（4.5%）。

22例患兒確診后均給予紅霉素靜滴治療，同時(shí)硫酸鎂解痙、霧化等對(duì)癥治療，療程（9.52±3.85）d（7～21d）。15例患兒靜脈點(diǎn)滴丙種球蛋白（總劑量2g/kg）；根據(jù)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的致病菌者，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療。機(jī)械通氣4例輔助呼吸；22例住院患兒治愈19例，好轉(zhuǎn)3例，無死亡病例?；純鹤≡簳r(shí)間中位數(shù)12d（5～28d）。

表 足月兒與早產(chǎn)兒臨床特征比較

3.討論

百日咳桿菌的唯一宿主是人。在未免疫家庭成員中，與百日咳患者密切接觸者，約90%～100%的將發(fā)展為百日咳。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，功能尚欠完善，故新生兒感染百日咳后，臨床癥狀重，并發(fā)癥較多，并且可引起新生兒猝死[3]，故應(yīng)盡早明確診斷，積極治療。因百日咳疫苗具有免疫不完全性及免疫保護(hù)時(shí)間的限制，50%以上的密切接觸的完成免疫注射者和自然感染者中，也可能會(huì)發(fā)生亞臨床感染[4]。由于百日咳初期癥狀的不典型性，再加上臨床醫(yī)生對(duì)百日咳認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，造成了年長兒及成人百日咳患者的延誤診治，并使其成為最主要的傳染源。每年春夏季節(jié)為百日咳患者常發(fā)病季節(jié)，但是近幾年資料提示該病無明顯季節(jié)性，每季都有患病發(fā)生。本研究中，患兒每個(gè)季節(jié)均有百日咳發(fā)病，春夏季較多見，秋季次之，與上述觀點(diǎn)同。嬰幼兒尤其是6月齡以下者，因其尚未免疫，成為百日咳發(fā)病的最易感人群，近幾年，其中新生兒發(fā)病率逐年增加。百日咳疫苗接種逐漸改變了百日咳流行年齡分布，但其流行周期的間隔時(shí)間與長短未能改變，以上提示疫苗不能控制人群（包括嬰幼兒、新生兒）中百日咳桿菌的消長作用。國外研究表明，兒童及成人百日咳患者是新生兒患百日咳的重要傳染源[5-6]。

新生兒的百日咳保護(hù)性抗體主要來自于母體及免疫接種。Shakib JH等[7]研究提出，大約有75%的嬰兒出生時(shí)體內(nèi)百日咳抗體平均水平低于保護(hù)性抗體，但是隨著年齡增加，90%的嬰兒在生后6周易感染百日咳；因?yàn)閲鴥?nèi)外新生兒接種百日咳疫苗的年齡大于2個(gè)月，其體內(nèi)抗體丟失的時(shí)間早于主動(dòng)免疫接種疫苗前，因此造成新生兒百日咳發(fā)病增加。國外多篇文獻(xiàn)報(bào)道，母親是多數(shù)百日咳患兒病初接觸有咳嗽癥狀的主要家庭成員[8]；這與我們調(diào)查住院新生兒百日咳其家庭成員有咳嗽癥狀的，其中母親大多是咳嗽的。國外對(duì)孕晚期及產(chǎn)后孕婦接種疫苗接種百日咳疫苗，以及其他有密切接觸者（如父親、保姆等）接種疫苗，均可有效預(yù)防新生兒百日咳[9-10]。國外資料顯示，美國免疫與咨詢委員會(huì)推薦，為防止孕婦感染百日咳，孕期27～32周可進(jìn)行APV接種，可降低新生兒百日咳感染率。多篇研究資料表明，孕婦接種APV后，對(duì)孕母、胎兒或出生后的嬰兒均安全有效，可降低百日咳發(fā)病率和病死率[10-12]。我國現(xiàn)行的百白破三聯(lián)疫苗（DTP）接種年齡為3、4、5月齡，美國疾控中心亦推薦DTP免疫起始年齡為2月齡[13-14]，這種策略是否應(yīng)該調(diào)整，還需進(jìn)一步研究及探討。

目前，實(shí)驗(yàn)室檢查仍是百日咳確診的主要方法。PCR檢查費(fèi)用高，實(shí)驗(yàn)室要求條件也較高，僅適用于疑似病例的早期診斷；百日咳鮑特菌PCR檢測(cè)是一種快速、準(zhǔn)確的分子學(xué)檢測(cè)方法，檢出率高，敏感性及特異性可達(dá)90%以上[14]，能在1天內(nèi)確定百日咳桿菌感染，即使檢查前應(yīng)用抗菌藥物治療，對(duì)其結(jié)果影響也較小，其PCR仍可呈陽性，因此PCR檢查技術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外普遍應(yīng)用。鑒于以上原因，國外在本世紀(jì)初就已經(jīng)更新了百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即百日咳桿菌PCR檢測(cè)是確診依據(jù)[15]。本研究提示，現(xiàn)行我國的百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能適應(yīng)該病的發(fā)展、流行、診斷與治療，應(yīng)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)調(diào)整，早診斷，早治療，造福廣大百日咳患兒。

本研究中足月兒多見，但早產(chǎn)患兒痙攣性咳嗽、吸氣性喉鳴、陣發(fā)性青紫呼吸暫停、呼吸衰竭較＞足月兒多見，且住院天數(shù)長；該結(jié)果與相關(guān)研究的結(jié)論相似[16]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素）對(duì)所有患兒敏感，治療效果明顯。本研究中，患兒以咳嗽為主要癥狀，入院后癥狀分別為陣發(fā)性痙攣性咳嗽、吸氣性喉鳴、口唇發(fā)紺、氣促、咳劇時(shí)伴惡心或嘔吐、呼吸暫停等，幾乎囊括了典型百日咳所有癥狀。

綜上所述，近幾年新生兒百日咳漸漸增多，基層醫(yī)院或預(yù)防接種單位應(yīng)該完善百日咳PCR檢測(cè)，同時(shí)提高臨床醫(yī)生對(duì)百日咳再現(xiàn)的高度重視，早期診治，減少漏診。同時(shí)推薦對(duì)每位懷孕27～32周的孕婦進(jìn)行APV接種及新生兒接種疫苗，必要時(shí)可行百日咳疫苗免疫成功率監(jiān)測(cè)。