李曉飛 王浩 韓英明 彭正遵 呂漢羅 李斌

（隴南市第一人民醫(yī)院 甘肅 隴南 746000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種骨折類型，主要發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松或高能量損傷的患者。在治療上，以往非手術(shù)治療因需患者長(zhǎng)期臥床而易引起的肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命，預(yù)后較差。隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進(jìn)，以及圍手術(shù)期診治水平的提高，因此在患者全身情況允許的情況下，現(xiàn)在已趨向早期手術(shù)治療[1]。臨床上手術(shù)治療中較為常見(jiàn)方法包括股骨頭置換、髓外系統(tǒng)如動(dòng)力髖螺釘（DHS）、DCP和LCP鋼板，髓內(nèi)系統(tǒng)有Gamma釘、PFN、PFNA等。PFNA是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，無(wú)論從力學(xué)原理還是防止旋轉(zhuǎn)的功能，PFNA都具有其他固定方式無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。我院自2014年10月—2017年10月，在沒(méi)有骨科牽引床的情況下采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性不穩(wěn)定骨折10例，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

32例中，男23例，女9例；年齡34～77歲，平均55.5歲。致傷原因：車禍傷11例，摔傷21例。骨折按 Evans-Jensen分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ6例，均為閉合性骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7天，平均4.5天。32例患者均在普通可透視手術(shù)床上采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。在沒(méi)有骨科牽引床的情況下，手術(shù)均在普通可透視手術(shù)床上進(jìn)行，連續(xù)硬膜外或全麻后取仰臥位，通過(guò)閉合或小切口輔助復(fù)位行PFNA內(nèi)固定。如下圖：

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素3～5天，常規(guī)予補(bǔ)液、預(yù)防感染、支持治療，高齡患者低分子肝素抗凝治療。術(shù)后積極的股四頭肌收縮鍛煉及臨近關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，4周后扶雙拐不負(fù)重行走。出院后每月門診攝X線片復(fù)查一次，連續(xù)攝片3個(gè)月，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，并決定何時(shí)下地負(fù)重。

2.結(jié)果

32例患者術(shù)后均接受了6～12個(gè)月不等的隨訪，平均9個(gè)月，骨折均達(dá)到臨床愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?；颊呤中g(shù)切口均Ⅰ期愈合，一例患者發(fā)生輕微的髖內(nèi)翻，其余患者均未發(fā)生患肢短縮、骨不連、畸形愈合、螺旋刀片切割或斷裂、下肢深靜脈血栓、褥瘡、術(shù)后感染等臨床并發(fā)癥。

3.討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種骨折類型，此類骨折中青年以高能量損傷為多見(jiàn)，老年人以低能量損傷為多見(jiàn)。隨著社會(huì)人口老齡化，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療因需患者長(zhǎng)期臥床而易引起的肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥，預(yù)后較差，因此在患者全身情況允許的情況下，應(yīng)首選早期手術(shù)治療[2]。PFNA是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，使手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，固定更有效，它特殊的單螺旋刀片設(shè)計(jì)能顯著增強(qiáng)骨質(zhì)的錨合力，防旋性強(qiáng)，在完成骨折端加壓的同時(shí)，能獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果，從而促進(jìn)骨折愈合[3]，是更符合生物力學(xué)的新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，尤其更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早的活動(dòng)和負(fù)重，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 PFNA的特點(diǎn) （1）主釘?shù)?°外翻解剖型設(shè)計(jì)，有利于髓內(nèi)釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔；（2）具有更精確的定位系統(tǒng)，使手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，符合微創(chuàng)治療的目的；（3）不再?gòu)?qiáng)求骨折端的解剖對(duì)位，充分保護(hù)了骨折周圍血供，有利于骨折愈合；（4）力臂進(jìn)一步縮短，穩(wěn)定性加強(qiáng)，固定牢靠，允許患者術(shù)后較早負(fù)重活動(dòng)，可防止術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[4]；（5）PFNA 螺旋刀片直徑逐漸增加且表面積較為寬大，且打入時(shí)通過(guò)嵌壓周圍骨質(zhì)，能夠提供理想的錨合力和成角穩(wěn)定性，其自動(dòng)鎖定裝置可有效防止螺旋刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，因此有較好的抗旋轉(zhuǎn)、剪切作用，盡可能的避免發(fā)生髖內(nèi)翻、斷釘?shù)炔l(fā)癥，尤其適用于骨質(zhì)疏松癥患者[3]。

3.3 手術(shù)技巧

（1）術(shù)前進(jìn)行正確評(píng)估，了解骨折分型、髓腔大小、主釘?shù)拈L(zhǎng)度。（2）術(shù)前力爭(zhēng)解剖復(fù)位，但不必過(guò)于強(qiáng)求小轉(zhuǎn)子復(fù)位，因PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支撐也不易發(fā)生髖內(nèi)翻；（3）進(jìn)針點(diǎn)定位是手術(shù)關(guān)鍵，進(jìn)針點(diǎn)不佳易造成骨折復(fù)位不良或再移位，可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘與髓腔的不匹配，進(jìn)釘困難，易發(fā)生復(fù)位難以維持、骨折、髖內(nèi)外翻等；（4）術(shù)中應(yīng)用X線透視螺旋刀片的位置與深度，深度要求一般在關(guān)節(jié)軟骨面下10～15mm為佳，透視螺旋刀位置良好后再行鎖定；（5）對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折近端旋轉(zhuǎn)無(wú)法手法復(fù)位的，盡可能取小切口微創(chuàng)下輔助復(fù)位骨折，不建議為追求完全解剖復(fù)位而行開(kāi)放手術(shù)，否則明顯增加創(chuàng)傷，術(shù)后不愈合及感染的可能性增加。非牽引床閉合復(fù)位存在一定的復(fù)位不足，但遵照原則復(fù)位，效果滿意。

綜上所述，微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折具有操作更簡(jiǎn)單易行、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、固定牢靠等顯著的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)快，且治療效果十分理想，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精髓，值得在基層醫(yī)院臨床推廣和使用。