林松煥

（江西省贛州市腫瘤醫(yī)院放療三科 江西 贛州 341000）

食管癌患者由于疾病原因臨床會出現(xiàn)進(jìn)食梗阻情況，故為維持人體營養(yǎng)充足，臨床需要給予營養(yǎng)支持，以確?；颊吣軘z入足夠蛋白營養(yǎng)物，目前臨床營養(yǎng)支持主要通過靜脈輸液，但傳統(tǒng)靜脈輸液不僅使患者要經(jīng)受鋼針穿刺痛苦，同時還存在感染風(fēng)險[1]。近幾年隨著臨床醫(yī)療水平發(fā)展，外周靜脈穿刺中心置管（PICC）、植入式靜脈輸液港（VAP）等新型靜脈輸液技術(shù)出現(xiàn)，尤其是VAP，能有效避免患者反復(fù)穿刺痛苦，還能將藥物、電解質(zhì)、營養(yǎng)支持直接供應(yīng)到中心靜脈，從而有效發(fā)揮輸送液體的作用，提高治療效果[2]。一般輸液港埋置于患者右前上胸壁處皮下，而高位食管癌患者行調(diào)強(qiáng)放射治療時，設(shè)計(jì)放射照射野可能會穿透輸液港底座材料，由于底座材料密度與皮下組織密度不同，可能對底座周邊軟組織放射劑量造成影響，進(jìn)而影響治療效果[3]。本文通過觀察高位食管癌輸液港底座不同空間位置放射劑量，旨在分析輸液港對放射劑量分布的影響，為后期臨床癌癥患者放療提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2018年2月期間醫(yī)院收治的1例高位食管癌者，年齡61歲，性別男，患者經(jīng)病理活檢、影像學(xué)等檢查確診為高位食管癌，醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合放療指征，未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無言語或精神障礙，自愿參與簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 定位及掃描方法 患者取仰臥位，將頸肩部、頭部以熱塑體膜固定，背部、頸項(xiàng)部以發(fā)泡膠固定，以增強(qiáng)CT定位掃描，參數(shù)層距、層厚均為5mm。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)放療 將患者CT定位圖像導(dǎo)入治療計(jì)劃系統(tǒng)（Philips Pinnacle 9.2飛利浦）中，制定調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃（采用多個多角度不規(guī)則分布的照射野），在照射時注意對患者正常組織結(jié)構(gòu)（心臟、甲狀腺、肺等）保護(hù)。

1.2.3 放射劑量測量 設(shè)計(jì)能穿透患者輸液港底座的照射野，以皮下5mm深度處（為A1點(diǎn)，畫直徑2mm圓點(diǎn)）、輸液港底座左右側(cè)位方向1cm處（分別為L1點(diǎn)、R1點(diǎn)，畫直徑2mm圓點(diǎn)）、輸液港底座后方1cm處（為P1點(diǎn)，畫直徑2mm圓點(diǎn)），分別測量上述標(biāo)記處放射劑量。

在橫斷面CT圖像中勾畫出輸液港底座，將底座與周邊軟組織的前后左右四處臨界點(diǎn)（分別為A2、P2、L2、R2），并畫直徑為2mm圓點(diǎn)，測量放射劑量。

在治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）中，設(shè)置底座材料密度值與周邊軟組織相同參數(shù)值，并再次進(jìn)行測量各處放射劑量，通過DVH（劑量-體積直方圖）觀察各處不同圓點(diǎn)處的平均劑量（mean）、最大劑量（max） 、最小劑量（min）。

1.3 觀察指標(biāo)

以視野方向的觀視（BEV）為參照空間位置，對射線束入射方向的輸液港底座左右側(cè)方及后方等不同空間位置的點(diǎn)劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，采用χ2或t檢驗(yàn)，所有結(jié)果，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 底座密度值調(diào)整前后不同空間位置放射劑量

調(diào)整密度值后A1、P1受量提高，L1、R1劑量不變，見表1、2。

表1 底座不同空間位置放射劑量（單位：cGy）

表2 調(diào)整密度值后底座不同空間位置放射劑量（單位：cGy）

2.2 底座密度值調(diào)整前后與周邊組織臨界處放射劑量

調(diào)整密度值后A2、P2受量降低，L2、R2劑量不變， 見表3、4。

表3 底座與周邊組織臨界處放射劑量（單位：cGy）

表4 調(diào)整密度值后底座與周邊組織臨界處放射劑量（單位：cGy）

3.討論

調(diào)強(qiáng)放療是臨床三維適形放療中的一種特殊治療形式，其意指患者照射野內(nèi)放射劑量強(qiáng)度按治療要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，其根據(jù)患者具體解剖關(guān)系，對靶區(qū)、危及器官等有針對性將射線束強(qiáng)度調(diào)節(jié)，從而使得整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布均勻，臨床認(rèn)為其較常規(guī)放療、三維適形放療，更能有效保護(hù)人體正常組織避免損害[4]。但臨床也發(fā)現(xiàn)在放療過程中放射劑量不僅受患者咳嗽、心臟搏動、吞咽等影響，還會因射線路徑內(nèi)穿透的金屬材料影響，導(dǎo)致放療精確性出現(xiàn)偏差。而在調(diào)強(qiáng)放療中需要精確放射量，故為優(yōu)化放射治療，臨床在對高位食管癌放療時，要考慮液港材料對周邊組織的散射效應(yīng)[5]。

臨床認(rèn)為人體組織對劑量分布的影響可分為兩類，一個方面與改變原射線吸收、散射線分布有關(guān)，一方面與次級電子注量分布改變有關(guān)。一般位于不均勻組織附近點(diǎn)，主要受散射線改變影響，組織后方的點(diǎn)受原射線衰減影響，在組織中及組織界面處，主要受次級電子注量改變影響[6]。本次結(jié)果顯示調(diào)整底座密度值后不同空間位置A1、P1受量提高，與周邊組織臨界處A2、P2受量降低，提示輸液港的植入會造成局部人體組織密度不均勻，從而使放射線受衰減作用、散射效應(yīng)影響，造成靶區(qū)劑量分布改變，使得周圍組織照射劑量增加。故建議臨床在對有輸液港植入的高位食管癌患者行調(diào)強(qiáng)放療時，要對劑量進(jìn)行修正，以減少植入物對照射劑量分布的影響，減少患者副反應(yīng)發(fā)生，提高放療成功率。

綜上所述，植入輸液港的高位食管癌者臨床在行調(diào)強(qiáng)放療時會對劑量分布造成一定影響，周圍組織照射量會增加、植入物前后方劑量會減少。