王晶 閆慧 馮利梅

（1 解放軍第八十九醫(yī)院麻醉科 山東 濰坊 261021）

（2 山東省濰坊市人民醫(yī)院消化一科 山東 濰坊 261041）

顱腦手術(shù)患者腦組織的保護(hù)一直備受麻醉醫(yī)師的關(guān)注，腦保護(hù)的效果對患者的預(yù)后有重要影響作用。研究表明，多種麻醉藥物對腦氧代謝都有影響，右美托咪啶可降低顱內(nèi)壓，改善顱腦功能，在非顱腦手術(shù)中可降低腦氧代謝率，有助于維持腦氧供需平衡[1-3]本課題中想研究右美托咪啶在顱腦外傷患者中對于腦血流、腦氧代謝的影響，右美托咪啶是否可以降低顱內(nèi)壓，改善顱腦功能，有助于維持腦氧供需平衡，為右美托咪啶在神經(jīng)外科的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月于我院行顱腦手術(shù)病人60例，本研究已簽署家屬和病人知情同意書，且征得我院倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（C組）和觀察組（D組），各30例。觀察組，麻醉前泵控輸注右美托咪啶0.5μg／kg，持續(xù)時間30分鐘；對照組麻醉前0.9%氯化鈉注射液泵注，持續(xù)時間30分鐘。兩組性別、年齡、身高、體重、性別比、手術(shù)時間、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料各指標(biāo)、手術(shù)時間及出血量比較（n=30，±s）

表1 兩組一般資料各指標(biāo)、手術(shù)時間及出血量比較（n=30，±s）

組別 年齡 體重指標(biāo) 手術(shù)時間 出血量C 組 50±9 23±5 150±15 260±50 D 組 48±10 24±6 160±20 270±35

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）均為直接暴力導(dǎo)致的重度顱腦外傷；（2）急診行血腫清除及骨瓣減壓術(shù)；（3）受傷后6h內(nèi)入院；（4）無凝血功能障礙；（5）手術(shù)指征明確；（6）近3個月內(nèi)未使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；（7）ASA為Ⅰ～Ⅱ級；（8）無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴心、腦等基礎(chǔ)疾?。唬?）伴休克、心力衰竭、呼吸衰竭等表現(xiàn)；（3）腦疝晚期或者腦死亡；（4）伴精神類藥物使用史或者局部麻醉藥物過敏史（5）妊娠期或者哺乳期；（6）入院時格拉斯哥昏迷評分＞12分。

1.3 方法

兩組入室后均建立靜脈通路，接通心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度等。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，遇到阻力時停止置管，此時導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈球部，備抽取血樣行血?dú)夥治?。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前予以0.5μg/kg右美托咪啶于30min內(nèi)泵注，2mg/kg丙泊酚、6μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在3min后予以氣管插管，建立機(jī)械通氣，維持潮氣量在8～10mL/kg、通氣頻率在10～13次/分鐘、血氧飽和度＞95%、二氧化碳分壓在30～40mmHg。持續(xù)予以七氟烷吸入，間斷靜脈注射適量順阿曲庫銨、舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。對照組麻醉誘導(dǎo)前予以0.9%氯化鈉注射液泵注（同右美托咪啶等量），麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方法均與觀察組相同。術(shù)后密切關(guān)注病人的生命體征，并記錄病人蘇醒時間、拔管時間、病死率及不良反應(yīng)情況。

分別于切皮前（T0）、手術(shù)1h（T1）、手術(shù)2h（T2）及縫合切口時（T3）時采集頸內(nèi)靜脈球部血及橈動脈血樣各2ml行血?dú)夥治?。采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x（Instrumentation LaboratoryCompany，美國）進(jìn)行血?dú)夥治?。測定SaO2、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）和血紅蛋白（Hb）值。根據(jù)FICK公式：CEO2=SaO2－SjvO2，CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2，CjvO2=Hbv×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2，D（a-jv）O2=CaO2-CjvO2，計(jì)算動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差[D（a－jv）O2]、腦氧攝取率（CEO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

與T0比較，兩組T1、T2和T3各時點(diǎn)SjvO2、PaO2、PjvO2、D（a-jv）O2和CEO2均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與C組比較，D組在T1、T2和T3各時點(diǎn)SjvO2升高（P＜0.05），D（a－jv）O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時點(diǎn)氧代謝指標(biāo)比較

3.討論

臨床上常以頸內(nèi)靜脈球部血液代替腦靜脈血，通過測定SjvO2、PjvO2來計(jì)算 CjvO2、D（a-jv）O2、CEO2。D（a-jv）O2和SjvO2是評估全腦血流代謝的重要指標(biāo)，反映了腦血流和腦氧耗之間的關(guān)系，即腦氧供需平衡[4-6]。顱腦手術(shù)麻醉中保證腦氧的供需平衡，對腦組織具有明顯的保護(hù)作用。D（a-jv）O2降低和CEO2的降低表明腦氧供得到了充分的改善[7，8]。本研究結(jié)果顯示，與C組比較，D組在T1、T2和T3各時點(diǎn)SjvO2升高（P＜0.05），D（a-jv）O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。季君慧等[9]在其研究中指出右美托咪定鎮(zhèn)靜所致CBF減少的主要原因是激活α2腎上腺素能受體引起的腦血管收縮，同時降低腦代謝，使腦氧供需達(dá)到新的平衡。說明右美托咪啶對顱腦損傷患者有腦保護(hù)作用。