梁佳佳 廖濤（通訊作者） 彭饒

（四川省骨科醫(yī)院手術(shù)室 四川 成都 610041）

頸椎外傷、寰樞椎不穩(wěn)、頸椎管狹窄等各種頸椎病需行復(fù)位內(nèi)固定、寰樞椎融合術(shù)、椎管成形術(shù)等手術(shù)治療時(shí)，頸椎后入路是較常選用的手術(shù)入路[1]。國內(nèi)頸椎后路手術(shù)通常采用馬蹄形頭架，寬膠布牽拉固定雙肩，此種頭架會造成患者面部、眼部的受壓[2]，不便于護(hù)理觀察且患者舒適度降低。患者術(shù)后舒適度直接影響到患者滿意度和對醫(yī)院的認(rèn)可程度。提高患者舒適度及生存質(zhì)量，是現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)研究的重點(diǎn)，也優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心的體現(xiàn)。如何牢靠固定并充分暴露手術(shù)野，降低術(shù)后不適是我們研究的方向。本文通過對比改良顱骨牽引架與馬蹄形頭架在頸椎后路手術(shù)術(shù)后舒適度，在充分暴露手術(shù)野，方便操作的前提下，避免相關(guān)并發(fā)癥，減輕術(shù)后不適感，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，最大限度保障患者安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取某醫(yī)院骨科2017年1月—6月符合頸椎后路手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的44名患者，選取頸椎外傷、寰樞椎不穩(wěn)、頸椎管狹窄等各種頸椎病需行復(fù)位內(nèi)固定、寰樞椎融合術(shù)、椎管成形術(shù)等手術(shù)治療的手術(shù)患者，選取神志清楚，能配合并能簽署知情同意書的患者，主要有長期務(wù)農(nóng)的農(nóng)民、重體力工人、伏案工作的工作人群。44名患者隨機(jī)分成兩組，術(shù)中采取俯臥位，對照組采用馬蹄形頭架，實(shí)驗(yàn)組采用改良顱骨牽引架。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理措施 病人全身麻醉后，由手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同完成手術(shù)體位的安放。安放體位前清理患者所有管道，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)氣管插管，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)輸液管道、尿管，防止各種管道脫落。由3～4名醫(yī)生同時(shí)站在病人同側(cè)，分別托扶病人頭部、腰臀部、雙下肢，動(dòng)作一致，將病人從手術(shù)推床上從45°-90°-135°-180°進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，翻身過程中保持頸椎中立位，保持頸椎、腰椎在一直線上，防止脊柱彎曲。實(shí)驗(yàn)組將頭部放在馬蹄形頭架，始終有一位醫(yī)生負(fù)責(zé)患者頸椎牽引位，用膠布牽拉固定雙肩，起到輔助顯露的作用。對照組采用改良顱骨牽引架，雙手置于體側(cè)，醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要放置牽引重量。兩組患者術(shù)中均15～20分鐘觀察患者眼部、頭面部受壓情況。

1.2.2 方法 采用隨機(jī)、對照、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，通過美國舒適護(hù)理專家Kalcaba研制的舒適狀況量表（GCQ針對患者手術(shù)后期進(jìn)行舒適評價(jià)），自制舒適量表（自制量表從術(shù)后頸肩疼痛，額面部壓紅，眼部紅腫，眼睛視物不清等四個(gè)維度對患者72小時(shí)內(nèi)舒適度進(jìn)行評價(jià)，視覺模擬評分法，與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估并得出舒適度及焦慮狀態(tài)評分。對照組采用傳統(tǒng)馬蹄形頭架，實(shí)驗(yàn)組采用改良顱骨固定牽引架，評價(jià)術(shù)后24h、48h、72h患者的舒適度，比較兩組患者舒適度及焦慮評分。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)后24h、48h、72h患者的舒適度得分及VAS評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析法

本次研究中的數(shù)據(jù)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理；數(shù)據(jù)表示采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)量資料應(yīng)用單因素方差分析；計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；若P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者術(shù)后VAS評分比較見（表1），術(shù)后24h、48h、72h患者的舒適度見（表2），P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者VAS評分比較

表2 兩組術(shù)后舒適度評分比較（n=44，±s）

表2 兩組術(shù)后舒適度評分比較（n=44，±s）

24h 48h 72h試驗(yàn)組（n=22） 5.13±2.23 4.31±2.09 3.49±2.09對照組（n=22） 6.56±2.24 5.96±2.26 5.02±2.41 t 3.016 3.590 3.223 P 0.003 0.001 0.002

3.討論

3.1 兩種體位架的使用現(xiàn)狀

俯臥位已成為頸椎后路常用手術(shù)體位，頭部的固定是俯臥位關(guān)鍵點(diǎn)之一。在頭部的固定方式上，目前臨床常用的頸椎后路俯臥體位的頭部固定通常采用馬蹄形頭架，寬膠布牽拉固定雙肩及頭釘式顱骨固定器[3]，頸椎手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長，至少3小時(shí)以上，且屬于強(qiáng)制體位。由于選用體位架的不同，身體的負(fù)重點(diǎn)和支撐點(diǎn)也會相應(yīng)發(fā)生改變[4]。術(shù)中長時(shí)間俯臥位壓迫會引發(fā)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較常發(fā)生[5]。Anderton JM報(bào)道在俯臥位手術(shù)中使用馬蹄形頭架導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜細(xì)胞受損及單側(cè)或雙側(cè)失明的病例[6]。

3.2 改良顱骨牽引架的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 固定堅(jiān)實(shí)可靠 改良顱骨牽引架通過顱骨牽引為手術(shù)提供三個(gè)堅(jiān)實(shí)的固定點(diǎn)，牢靠的固定。馬蹄形頭架使用時(shí)候均要采用膠布等輔助材料才能固定，且頭部容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥。

3.2.2 具有可調(diào)節(jié)性和牽張作用 改良顱骨牽引架可根據(jù)需要對患者頭頸部體位進(jìn)行充分的調(diào)整，可將患者頸部調(diào)整為屈曲或者仰伸位，然后牢固固定，頭部升降、前屈、后伸角度可調(diào)節(jié)，保持體位并充分暴露手術(shù)野。馬蹄形頭架容易使頸椎處于過伸位，調(diào)整屈曲位則較為困難。改良顱骨牽引架還可進(jìn)一步根據(jù)手術(shù)需要做調(diào)整，并且改良顱骨牽引架具有牽張作用，可適度拉伸頸部，幫助暴露手術(shù)野[7]。相對于馬蹄形頭架，改良顱骨牽引架更具有靈活性。

3.2.3 避免面部皮膚壓傷及眼部受壓 馬蹄形頭架有可能導(dǎo)致面部皮膚的損傷，尤其是時(shí)間過長或者過度的壓力和摩擦力。然而在頭架上包裹棉墊，并不能減輕壓力性損傷的發(fā)生，反而會增加其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。馬蹄形頭架不便于觀察患者顏面部，術(shù)后易產(chǎn)生視物模糊、眼部疼痛、面部壓力性損傷等并發(fā)癥。應(yīng)用馬蹄形頭架時(shí)，患者臉型的過大或者其他因素不可避免的有可能對眼部造成壓迫，從而產(chǎn)生視網(wǎng)膜缺血而導(dǎo)致患者術(shù)后單側(cè)或雙側(cè)失明[8]。而改良顱骨牽引架由于將患者面部完全暴露，故避免了面部皮膚損傷以及眼部受壓的情況。以上22例患者中，均未出現(xiàn)面部皮膚壓傷及眼部受壓從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血等并發(fā)癥情況的出現(xiàn)。

4.結(jié)論

頸椎后路手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長，且屬于強(qiáng)制體位，長時(shí)間的強(qiáng)制體位引發(fā)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，造成患者術(shù)后舒適度降低。術(shù)中不同的體位擺放會造成不同并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后不同并發(fā)癥會造成患者舒適度的降低，患者舒適度的降低對患者配合及愈后，依從性及患者滿意度也會受到一定影響。其中，頭部固定是頸椎后路手術(shù)體位擺放的重難點(diǎn)，如何牢靠固定并充分暴露手術(shù)野，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后不適。

顱骨牽引架避免了頭面部與頭顱固定架接觸，避免了面部擠壓傷，提高了患者對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度。頭部升降、前屈、后伸角度可調(diào)節(jié)，使手術(shù)野明顯擴(kuò)大、暴露充分，醫(yī)生手術(shù)操作更加自如，減輕疲勞程度，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。尤其是能牢固固定于手術(shù)床上，最大限度地避免或減少翻身或術(shù)中體位墊移位的情況，有效縮短了患者擺放體位時(shí)間，降低了醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度，避免了患者神經(jīng)、肢體、皮膚、重要臟器等意外損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉管理方便，口鼻部暴露于頭架下方，麻醉醫(yī)生觀察視野清楚、吸痰方便，便于氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接，方便麻醉醫(yī)生術(shù)中麻醉管理，提高麻醉醫(yī)生對患者體位擺放的滿意度。