馮海波

（解放軍八二醫(yī)院脊柱外科 江蘇 淮安 223300）

胸腰椎是脊椎接受外界沖擊力最重要的反應(yīng)部位，加之下胸椎相對(duì)固定而腰椎活動(dòng)度較大，因此在遭受外力情況下極易發(fā)生骨折，其中約85.2%～91.4%不伴脊髓神經(jīng)損傷[1]。當(dāng)骨折壓縮達(dá)1/3時(shí)常引起椎體不穩(wěn)，需通過(guò)手術(shù)恢復(fù)椎體高度與正常生理弧度以維持脊椎穩(wěn)定性[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的倡導(dǎo)，Wiltse入路治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)我院2014年以來(lái)41例采用Wiltse入路治療的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，以進(jìn)一步分析其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年10月因胸腰椎骨折在我院行內(nèi)固定治療的82例患者作為研究對(duì)象。患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，41選擇Wiltse入路作為觀察組，平均年齡（46.9±17.6）歲，胸11椎體8例，胸12椎體14例，腰1椎體13例，腰2椎體6例。41選擇后正中入路作為對(duì)照組，平均年齡（47.1±18.5）歲，胸11椎體7例，胸12椎體15例，腰1椎體12例，腰2椎體7例。上述患者均外傷導(dǎo)致，經(jīng)CT、MRI明確診斷，存在手術(shù)內(nèi)固定治療指針；排除病理性骨折、多節(jié)段椎體骨折、伴神經(jīng)損傷等患者。兩組患者在年齡、骨折椎體節(jié)段分布、手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采取全身麻醉，醫(yī)師為同一人或同一職稱(chēng)的醫(yī)師，患者取俯臥位，腹部和床面保持一定距離，利用C型臂X光機(jī)進(jìn)行定位。對(duì)照組：采取傳統(tǒng)后正中入路，于棘突中線切開(kāi)棘上韌帶，用骨膜剝離器沿棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露椎板及上、下關(guān)節(jié)突，于骨折椎體及上下相鄰椎體兩側(cè)椎弓根置釘，位置滿意后安裝固定棒、撐開(kāi)復(fù)位、固定，術(shù)后引流、抗感染治療。觀察組以傷椎為中心作后正中切口，依次切開(kāi)至腰背筋膜，在棘突兩側(cè)旁約2cm處找到Wiltse間隙，輕柔鈍性分離顯示椎板及上、下關(guān)節(jié)突，以下步驟同后正中入路。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況與手術(shù)效果的差異。手術(shù)情況觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；手術(shù)效果觀察術(shù)后1年患者疼痛情況、脊椎功能情況、傷椎矢狀面Cobb角，其中疼痛采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS），功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（Oswestry disability index,ODI）評(píng)估[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。選用SPSS16.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，取P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組術(shù)后1年VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組Cobb角低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后引流量（ml）觀察組 41 56.24±12.52115.33±20.1255.29±11.52對(duì)照組 41 71.39±18.26195.08±27.41143.94±26.37 t-4.026 7.956 8.392 P-0.042 0.001 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

表2 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

觀察組 41 3.24±1.69 8.42±2.31 10.15±0.84對(duì)照組 41 4.91±1.87 10.82±2.14 10.41±1.63 t-5.329 7.347 1.361 P-0.010 0.005 0.097

3.討論

無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折治療方法有非手術(shù)保守治療與手術(shù)治療，非手術(shù)治療椎體復(fù)位效果差，需長(zhǎng)期臥床，遠(yuǎn)期易引起腰背部頑固性疼痛與遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙。后正中入路行椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但椎旁肌肉與軟組織創(chuàng)傷大，易致脊神經(jīng)后支、腰背筋膜損傷，術(shù)后遠(yuǎn)期平背畸形與頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～40%，且因平行四邊形效應(yīng)與懸掛效應(yīng)可致后期內(nèi)固定失效與后凸畸形。

脊柱周?chē)∪褐袦\層最長(zhǎng)肌與深層多裂肌間形成的肌間隙稱(chēng)Wiltse間隙，此肌間隙內(nèi)無(wú)血管、神經(jīng)組織，僅被脂肪組織填充，術(shù)中易顯示、分離。1968年Wiltse首次提出通過(guò)Wiltse間隙入路治療脊椎相關(guān)疾病，1988年改原雙側(cè)切口為后正中單側(cè)切口，向兩側(cè)逐層分離顯露肌間隙，形成目前Wiltse手術(shù)入路。龐正寶[1]研究顯示，胸腰椎骨折Wiltse入路患者術(shù)后第1天、第3天肌酸激酶值、多裂肌橫截面積、拆內(nèi)固定時(shí)多裂肌細(xì)胞直徑與橫截面積均大于后正中入路（均P＜0.05），表明Wiltse入路可以減輕術(shù)中多裂肌損傷。

由于多裂肌在腰椎部位肌群發(fā)達(dá)，是維持脊椎穩(wěn)定與功能的關(guān)鍵肌群，因此Wiltse手術(shù)入路可避免多裂肌的損傷而更好的恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性與活動(dòng)能力。此外，該術(shù)式對(duì)椎旁肌、棘突、正常椎板解剖結(jié)構(gòu)破壞小，從而最大程度保護(hù)了脊柱本身功能與腰背部運(yùn)動(dòng)功能。本組研究結(jié)果顯示W(wǎng)iltse入路較傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量與術(shù)后引流量更少，進(jìn)一步證實(shí)Wiltse入路手術(shù)創(chuàng)傷?。粌山M患者Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式均能對(duì)骨折椎體起到較好的矯正效果，但Wiltse入路術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較正中入路低，提示W(wǎng)iltse入路可以更好地減輕術(shù)后疼痛程度，減少脊椎功能障礙。

綜上所述，無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者選擇Wiltse入路行內(nèi)固定術(shù)，可以減輕手術(shù)損傷，緩降低術(shù)后疼痛程度，有利于維持脊椎穩(wěn)定性。有研究顯示[4]Wiltse入路有限減壓加內(nèi)固定術(shù)治療伴神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折可取得與后正中入路相似的手術(shù)效果，值得臨床進(jìn)一步探討、研究。