劉邦勇

（江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 盱眙 211700）

蛛網(wǎng)膜囊腫（arachnoid cyst,AC）是一種因胚胎發(fā)育過程中蛛網(wǎng)膜細(xì)胞發(fā)育異常引起的先天性疾病，可以發(fā)生于顱內(nèi)的任何部位，大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫并無臨床癥狀，在體檢時意外發(fā)現(xiàn)，通常無需外科處理。慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma,CSDH）為神經(jīng)科常見疾病，在老年患者發(fā)病率較高，青年以及兒童發(fā)病率較低。蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫臨床較為少見。我院自2009年5月—2016年5月收治蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫患者5例，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道進(jìn)行分析總結(jié)，對此類患者的臨床特點和治療方法進(jìn)行探討。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組共5例患者，全部為男性患者；年齡為21～34（26.3±4.1）歲。5例患者近2月內(nèi)均有明確的頭部外傷病史，3例患者有輕微頭部磕碰，1例踢足球摔傷，1例有高處墜落史。4例患者因頭痛起病，伴有惡心、嘔吐；1例患者因癲癇起病。

1.2 影像學(xué)檢查

5例患者均行頭顱CT或MRI檢查確診蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫，囊腫與出血均位于同側(cè)，1例合并囊內(nèi)出血（附圖）。4例患者蛛網(wǎng)膜囊腫位于中顱窩，1例位于大腦凸面；左側(cè)3例，右側(cè)2例。1例患者曾經(jīng)行頭顱MRI明確存在蛛網(wǎng)膜囊腫，此次發(fā)病復(fù)查CT蛛網(wǎng)膜囊腫大小無明顯變化。

1.3 治療方法

所有患者均行單純血腫鉆孔引流術(shù)。完善相關(guān)術(shù)前檢查，采用多田公式計算AC和CSDH的體積,采用局麻下顱骨鉆孔硬膜下血腫引流術(shù)。取血腫的最厚層面偏厚處作為鉆孔點，“十”字形切開硬膜，見醬油色血性液體流出后，緩慢置入引流管，用生理鹽水向多個角度進(jìn)行反復(fù)沖洗至清亮。保留引流管，根據(jù)復(fù)查頭顱CT拔除引流管。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪時間為1～3（2.3±1.1）年；門診進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)隨訪。

2.結(jié)果

5例患者均行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后以及隨訪期間臨床癥狀均消失，在隨訪期間復(fù)查頭顱CT和MRI顯示血腫消失，5例患者蛛網(wǎng)膜囊腫在隨訪期間無明顯改變。

圖A∶頭顱CT顯示左側(cè)中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫；圖B∶頭顱CT顯示左側(cè)慢性硬膜下血腫；圖C：頭顱MRI（T1）：中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫。

3.討論

蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的機(jī)制目前尚不明確。許多學(xué)者[1-3]認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜囊腫的囊壁與硬腦膜之間存在橋靜脈和細(xì)小血管，這些細(xì)小血管可能發(fā)育不完善，在頭部受到外力后，蛛網(wǎng)膜的囊壁發(fā)生變形扭曲，從而引起囊壁表面的橋靜脈或者細(xì)小血管發(fā)生出血[4]。頭部外傷被認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)出血的主要因素；本組5例患者中均存在頭部外傷，然而頭部外傷的輕重程度并不相同；亦有文獻(xiàn)[1]報道患者并無明確的頭部外傷史。Parcsh等[5]報道顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)出血約占2%。Mori等[6]總結(jié)了541例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中合并有蛛網(wǎng)膜囊腫的病例占1.5%，但在青少年慢性硬膜下血腫的患者中，合并蛛網(wǎng)膜囊腫的比例為62.5%。在本組患者中，5例患者均為青少年患者。因此，蛛網(wǎng)膜囊腫被認(rèn)為是慢性硬膜下血腫的危險因素。

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫最多見于中顱窩，也見于大腦凸面、小腦延髓池、橋小腦角池以及四疊體池。然而并發(fā)出血的蛛網(wǎng)膜囊腫主要位于中顱窩底，少部位位于大腦凸面；其他部位蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)出血的鮮有報道。姚麒等[1]報道了17例蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)慢性硬膜下血腫，所有患者蛛網(wǎng)膜囊腫均位于中顱窩，占100%；王科大等[7]報道了11例患者中，有9（81.8%）例蛛網(wǎng)膜囊腫位于中顱窩，另2（18.2%）例位于大腦凸面。本組5例患者中，4（80.0%）例位于中顱窩，1例（20.0%）位于大腦凸面。

關(guān)于蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者的治療選擇，許多學(xué)者[1,3]均采用單純鉆孔引流術(shù)。Takayasu等[8]利用開顱手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)慢性硬膜下血腫患者，術(shù)中活檢血腫外膜和囊腫壁，發(fā)現(xiàn)血腫外膜有新生的毛細(xì)血管，而囊腫壁未見毛細(xì)血管。慢性硬膜下血腫的發(fā)生被認(rèn)為與新生的毛細(xì)血管反復(fù)出血相關(guān)[9]，因此出血可能與血腫外膜相關(guān)，與蛛網(wǎng)膜囊壁無關(guān)；因此行單純鉆孔引流術(shù)可以滿足手術(shù)清除血腫的目的。在本組中5例患者均采取鉆孔引流術(shù)，取得了滿意的效果，在隨訪過程中，未見復(fù)發(fā)病例。也有學(xué)者[7]采用開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中同時處理蛛網(wǎng)膜囊腫。開顱手術(shù)處理蛛網(wǎng)膜囊腫可能會增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，而且并無證據(jù)證明合并蛛網(wǎng)膜囊腫的慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)率更高；因此作者認(rèn)為對于蛛網(wǎng)膜囊腫無明顯增大的患者，首選采用鉆孔引流術(shù)。