張榮

（江蘇省海門市第二人民醫(yī)院 江蘇 海門 226100）

手術(shù)是臨床治療下肢骨折的主要方法，但老年人多合并基礎(chǔ)疾病，心肺代償功能較低，健康狀況偏差，特別是患有心腦血管疾病的患者，麻醉所致血流動力學(xué)波動及應(yīng)激反應(yīng)有引起心腦血管意外的可能，增加手術(shù)風(fēng)險性，因此，予以老年人下肢骨折手術(shù)時麻醉方案的選擇以及藥品劑量的確定需更加謹(jǐn)慎[1]。七氟烷、瑞芬太尼和丙泊酚是現(xiàn)階段臨床常用幾種全身麻醉藥物，兩者給藥途徑不同，但均具有起效迅速、效果確切、可控性強(qiáng)、蘇醒快的特點(diǎn)[2]。我院近年以兩者進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉用于老年下肢骨折手術(shù)中取得理想效果，現(xiàn)對此進(jìn)行報道：

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月—2018年10月為時限，抽取我院骨科60例老年下肢手術(shù)患者，全部入選病例均具備手術(shù)指征，麻醉耐受良好，簽署知情同意書，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（30例）：男2例，女28例；年齡（72.2±8.4）歲；股骨頸骨折16例，股骨粗隆間骨折4例，股骨骨折4例，其他6例。對照組（30例）：男4例，女26例；年齡（73.7±8.1）歲；股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折5例，股骨骨折3例，其他7例。兩組基線資料相當(dāng)（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組（靜吸復(fù)合麻醉）：患者行擇期手術(shù)，術(shù)前30min靜注阿托品0.5mg，靜脈輸入300～500ml平衡鹽溶液，橈動脈穿刺置管監(jiān)測即時血壓。予以丙泊酚1mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.4μg·kg-1、苯磺酸阿曲庫銨0.6mg·kg-1靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，成功后氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中以1%～3%七氟烷維持吸入麻醉，以丙泊酚20～50ug·kg·min-1聯(lián)合瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵輸注，維持適宜的麻醉深度，術(shù)中不追加肌松藥，期間加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，合理應(yīng)用阿托品、血管活性藥物確保血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前15min停吸入麻醉藥，術(shù)畢縫皮時，停止靜脈維持用藥，接靜脈鎮(zhèn)痛泵。意識清醒，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)8～I(xiàn)0mI·kg-1脫氧觀察5min氧飽和度維持94%以上拔除氣管導(dǎo)管后送入麻醉恢復(fù)室。

對照組（全憑靜脈麻醉）：本組患者麻醉前準(zhǔn)備、靜脈麻醉誘導(dǎo)同實(shí)驗(yàn)組一致，麻醉維持丙泊酚50～100ug·kg-1·min-1聯(lián)合瑞芬太尼0.2～0.6ug·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中根據(jù)肌松情況適時追加苯磺酸阿曲庫銨0.2mg·kg-1，術(shù)中不予以七氟烷吸入麻醉。監(jiān)測生命體征，處置方式同實(shí)驗(yàn)組，術(shù)畢拔管前靜注新斯的明1mg阿托品0.5mg混合液拮抗殘余肌松，拔管指征同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)，評價麻醉效果。蘇醒標(biāo)準(zhǔn)：患者睜眼，意識恢復(fù)，呼之應(yīng)答，服從指令；定向力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：患者能正常識別周圍環(huán)境與自身狀態(tài)[3]。麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者無不良應(yīng)激，術(shù)中肌肉松弛，血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)程順利——優(yōu)；可控應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中肌肉尚可，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，術(shù)程基本順利——良；應(yīng)激反應(yīng)較難控制，肌松一般，有明顯血流動力學(xué)波動，術(shù)程欠順利——中；不可控應(yīng)激反應(yīng)，需輔助用藥干預(yù)——差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率高于對照組，蘇醒時間、拔管時間、出麻醉恢復(fù)室時間短于對照組，見表1～2。實(shí)驗(yàn)組患者未見麻醉相關(guān)不良反應(yīng)（0%），對照組1例輕度呼吸抑制（3.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組麻醉效果比較

表2 兩組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較 （min）

3.討論

全身麻醉是臨床常用老年人手術(shù)麻醉方法，患者術(shù)中意識消散，舒適體驗(yàn)高，能有效避免局部麻醉意識清醒對生理機(jī)能的擾亂。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈用麻醉誘導(dǎo)及維持藥物，瑞芬太尼為臨床常用的短效μ型阿片受體激動劑，兩者均起效迅速、效果確切，但對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)具有一定抑制，有劑量依賴型的呼吸抑制、低血壓、心動過緩等副作用。七氟烷為吸入用全身麻醉藥物，作用平穩(wěn)，深度易于調(diào)節(jié)，恢復(fù)迅速，對氣管刺激小，無明顯循環(huán)和呼吸抑制，同時能明顯加強(qiáng)非去極化肌松劑的肌松作用，本實(shí)驗(yàn)組術(shù)中未追加肌松劑也能維持良好的肌松?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷具有潛在的器官保護(hù)作用，能夠擴(kuò)張冠狀動脈，改善血循環(huán)，提高心功能，能夠減少中性粒細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，進(jìn)而降低炎性因子水平，改善肺功能。本研究顯示，兩種麻醉方式均能達(dá)到理想的麻醉狀態(tài)，靜吸復(fù)合組者術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，靜脈麻醉藥用量少，少用血管活性藥物，麻醉優(yōu)良率高于對照組，術(shù)中未見呼吸抑制，術(shù)后蘇醒時間也早于對照組，與文獻(xiàn)報道結(jié)論相近[5]，提示三種藥物聯(lián)合使用可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢結(jié)合與互補(bǔ)，確保麻醉效果，同時減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，降低相關(guān)抑制與不良反應(yīng)，保證用藥安全。

綜上所述，七氟烷復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼用于老年下肢骨折手術(shù)麻醉效果確切，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)理想，應(yīng)用安全有效，值得臨床推廣。