曹敏 蔡后榮 桂賢華

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科 江蘇 南京 210008）

外源性脂質性肺炎（ELP）是將油脂類物誤吸入肺內所致，會引起肺部急慢性炎性反應、局部肺纖維化或肉芽腫等，嚴重時影響氣體交換從而導致呼吸衰竭甚至死亡。雖病理學特征有助于診斷本病，但其呼吸系統(tǒng)的癥狀及影像學表現(xiàn)缺乏特異性，導致本病的誤診率高。本文回顧性分析外源性脂質性肺炎2例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1.病歷資料

病例一 患者女，53歲，因“咳嗽4月余，加重伴活動后氣喘1月余”于2017-12-09入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無發(fā)熱，無氣喘，無咯血、胸痛，在當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT（圖1）診斷為“肺炎”，予抗感染治療后（具體不詳）復查病灶未吸收，遂至上一級醫(yī)院，診斷為“間質性肺炎”，予口服乙酰半胱氨酸泡騰片及金蕎麥片。2017-9-22復查胸部CT（圖2）示右肺中葉及兩肺下葉多發(fā)斑片狀高密度影，呈鋪路石樣改變，較前片對比無吸收，加用強的松20mg/d口服，患者咳嗽好轉，但2017-10-13復查胸部CT（圖3）雙肺病灶仍無吸收，患者繼續(xù)口服強的松20mg/d。11月患者出現(xiàn)咳嗽加重，仍以干咳為主，伴活動后氣喘，無發(fā)熱、胸痛，于2017-11-14至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，查胸部CT平掃+增強示（圖4）：兩肺斑片狀高密度影，部分實變。住院期間停用口服激素予靜脈用甲潑尼龍抗炎（40mg/d×7天），后改為強的松30mg/d口服，輔以止咳化痰等對癥處理，于2017-11-16行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理示“肺泡機化伴間質炎癥”。繼續(xù)口服強的松30mg/d，于2017-11-29復查胸部CT較2017-11-15 CT兩肺病變無吸收（圖5）。為進一步診治，于2017-12-09收住我科?；颊?015年7月診斷為鼻咽癌，予化療2次，放療32次，定期復查，病情穩(wěn)定；2013年因子宮肌瘤行子宮切除術；無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.0℃，呼吸20次/分，脈搏64次/分，血壓117/77mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可。雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及捻發(fā)音，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)：白細胞9.8×109/L，中性粒細胞81.6%，肝腎功能正常；血氣分析（未吸氧）PH7.431，PCO237.6mmHg，PO297mmHg，SPO298%，氧合指數(shù)462。抗核抗體HEP2/猴肝顆粒型1∶100陽性，抗AMA-M2抗體弱陽性（±），抗中性粒細胞胞漿抗體陰性；血沉10mm/1h，C反應蛋白12mg/L，T-SPOT陰性。肺癌三項、結核抗體、心肌酶、EB病毒DNA、巨細胞病毒DNA、類風濕六項、凝血五項、痰抗酸桿菌、痰培養(yǎng)+藥敏、痰真菌培養(yǎng)+藥敏均未見異常。胸部CT（2017-12-11）示雙肺散在斑片狀高密度影及絮狀模糊影，內見支氣管征象（圖6）。心超：三尖瓣輕度反流，肺動脈收縮壓正常。肺功能：通氣功能基本正常，彌散功能輕度降低，F(xiàn)VC 85.5%，DLCO SB75.5%。患者外院經(jīng)皮肺穿刺的病理片經(jīng)我院病理科會診，結果示肺泡隔明顯增寬，其內見空泡細胞沉積，少數(shù)肺泡腔內見吞噬脂質的空泡細胞。追問病史，患者鼻咽癌放療后長期使用“呋麻滴鼻液”滴鼻緩解鼻腔干燥癥狀。根據(jù)以上病史、影像學及病理結果，患者外源性脂質性肺炎診斷明確。遂囑患者停用滴鼻液，給予靜脈滴注甲潑尼龍80mg/d×6天，40mg/d×3天，患者咳嗽、氣喘明顯改善，出院后繼續(xù)予口服強的松30mg/d，一月后復查胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收（圖7）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

病例二 為我院病理科會診的外院經(jīng)皮肺穿刺標本。患者男，61歲，因不全性腸梗阻予口服石蠟油后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰，胸部CT示左肺散在斑片狀實變影、磨玻璃影，抗感染效果欠佳，予CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，經(jīng)我院病理科會診結果示肺泡腔內見含脂質物質沉積，伴組織細胞反應和間質慢性炎癥細胞浸潤，結合病史診斷外源性脂質性肺炎，予強的松30mg/d口服，一月后復查胸部CT病灶明顯吸收。

2.討論

ELP是外界油脂（礦物油、動物油或植物油等）直接經(jīng)呼吸道吸入肺部，并在肺部異常沉積，由巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞的一種疾病,臨床較為少見。ELP可因病程長短及一次吸入脂質的量不同而表現(xiàn)為急性或者慢性過程，臨床癥狀及體征均無特異性。

外界油脂均可抑制咳嗽反射及聲門關閉、影響?zhàn)つだw毛的正常輸送功能，均會引起程度不同的炎癥反應[1]。礦物油和植物油會減少表面活性物質，進入肺泡的油滴會因為匯聚并被纖維組織包裹而形成結節(jié)，外形與腫瘤相似。進入肺泡的油脂由于巨噬細胞無法代謝，導致巨噬細胞凋亡后油脂會反復釋放到肺泡內，引起局部炎癥反應，最終導致脂質肉芽腫、慢性炎癥、間質纖維化等的形成。

在影像學方面，ELP為非特異性，主要表現(xiàn)為實變、磨玻璃影、鋪路石征，少數(shù)表現(xiàn)為團塊影和胸腔積液，肺部CT表現(xiàn)特征性略強：由脂肪衰減引起的“低密度”不均勻實變（CT值在－30～－150HU之間）。脂質物吸入的量和速度直接影響影像學表現(xiàn)：急性大量吸入脂質物的患者影像學多形成大面積磨玻璃和實變影；而慢性少量多次吸入則易形成腫塊或結節(jié)影。少部分脂質可進入小葉間隔，甚至經(jīng)淋巴管進入引流區(qū)淋巴結，導致胸膜下間質改變和淋巴結腫大。影像表現(xiàn)為腫塊或結節(jié)影時，也會有分葉征、毛刺征，腫塊密度不均勻，可同時伴有縱隔、肺門淋巴結腫大，與肺癌很難鑒別。ELP在PET/CT可表現(xiàn)為高攝?。訇栃裕赡茉蚴锹匝仔越?，更要注意與肺癌鑒別。本組第1例患者整個病程中影像學在磨玻璃影、實變影、鋪路石征之間演變，考慮與脂質吸入的量以及激素使用有關，第2例患者則以實變影表現(xiàn)為主，與院內獲得性肺炎很難鑒別[2]。

ELP的病理典型表現(xiàn)為：肺泡腔見大量散在泡沫樣細胞，而ELP的最終確診應根據(jù)病理結果結合是否有脂類吸入病史，本組2例患者1例長期應用油性滴鼻劑，1例多次使用油性通便劑，經(jīng)皮肺穿刺活檢見肺泡腔內吞噬脂質的空泡細胞，ELP診斷明確。

大部分ELP患者切斷脂質吸入源頭后預后良好，部分患者在停止接觸后癥狀可自行緩解。臨床對于糖皮質激素的使用仍然存在爭議，部分學者認為糖皮質激素能抑制肺泡和系統(tǒng)性炎癥反應，降低血管通透性，減少滲出，還能促進肺泡表面活性物質的合成，減輕后期肺纖維化及肺容量的喪失，故在吸入早期即可使用。此外也有免疫球蛋白治療取得成功的案例。部分學者發(fā)現(xiàn)早期行支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除積存在肺泡內的脂質物質，減輕對炎性反應刺激以及肺泡細胞的持續(xù)性損傷，改善肺功能。對于基礎情況可，病灶局限于單側且面積較大者，常規(guī)治療方法難以奏效，尤其是高度懷疑惡性腫瘤時，可選擇手術切除。綜上所述，對于急性重癥患者，建議全身糖皮質激素應用，同時聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗術。對于輕癥患者，建議保守支持治療。效果欠佳者，可根據(jù)實際情況，必要時行手術切除。本組2例患者在去除脂質吸入源頭后，應用激素治療取得了較好的療效[3-4]。

ELP臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均不典型，且發(fā)病率低，故臨床上容易出現(xiàn)誤診或漏診。因此，臨床考慮肺癌、肺炎、肺間質病等診斷的患者，若有明確脂類物質接觸史，或常規(guī)治療效果欠佳時，應進行ELP的鑒別診斷。本組第一例誤診為間質性肺炎，第二例誤診為院內獲得性肺炎，在診斷和治療上走了彎路。臨床工作中一方面應加強對此類疾病的預防，減少職業(yè)暴露及醫(yī)源性因素導致的誤吸；另一方面應提高臨床問診技巧，早期診斷，對此種疾病的診療至關重要[5]。