唐弘杰 吳常青（通訊作者）

（江蘇省蘇州市第五人民醫(yī)院外科 江蘇 蘇州 215000）

頸部淋巴結結核（cervical tuberculosis lymphadenitis，CTL）是肺外結核最常見的種類之一[1]，近年來以規(guī)范藥物抗結核治療加外科手術治療的模式，得到國內外專家的共識[2、3]。2015年1月—2017年12月期間我院共外科手術治療206例頸部淋巴結結核患者，根據(jù)臨床分型不同，對患者的治療效果、并發(fā)癥和復發(fā)率進行比較，現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1 患者來源及資料收集

2015年1月—2017年12月期間我院外科手術治療頸淋巴結結核，排除同一例患者反復多次住院的次數(shù)后，由具有高級職稱的主任醫(yī)師按照統(tǒng)一操作規(guī)范完成的手術，共206例患者納入本次研究，所有患者通過病理學（206例）確診CTL。

1.2 一般資料

本組206例CTL，按臨床分型，其中結節(jié)組62例，男性27例，女性35例，年齡17～78歲，平均年齡（38.0±11.0）歲。合并肺結核38例，合并其他肺外結核5例，無耐藥結核患者?；旌辖M84例，男性41例，女性43例，年齡19～81歲，平均年齡（32.0±9.7）歲。合并肺結核41例，合并其他肺外結核7例，無耐藥結核。潰瘍竇道組60例，男性36例，女性57例，年齡18～78歲，平均年齡（33.0±10.0）歲。合并肺結核38例，合并其他肺外結核12例，無耐藥結核。三組分別在性別、年齡、合并肺結核構成比例方面無差異。

1.3 臨床分型、圍手術期治療與手術適應癥

按臨床分型[1]分為三組，結節(jié)型962例，混合型（浸潤型+膿腫型）84例，潰瘍竇道型60例。術前抗結核治療本組患者手術前均采用2H-R-E-Z（S）/10H-R-E為基礎方案，根據(jù)患者病情實際情況增減藥物，耐藥結核患者根據(jù)藥敏結果調整抗結核方案，所有患者術前均進行超過4周的抗結核藥物治療，術后繼續(xù)予以一年規(guī)律的抗結核治療。手術適應癥我們認為經(jīng)抗結核藥物治療后局部淋巴結無明顯縮小，逐漸增大并發(fā)生破潰，局部竇道形成經(jīng)治療后遷延不愈或者反復發(fā)作者可以進行手術。

1.4 手術術式的選擇

手術麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。手術具體方式根據(jù)實際病變范圍來決定，（1）結節(jié)型患者淋巴結包膜完整，局部無膿腫形成，則將受累區(qū)域內的淋巴結徹底清掃。（2）侵潤型和膿腫型患者出現(xiàn)寒性膿腫、壞死，吸凈膿液，清除膿腔，以刮勺清理干酪樣壞死組織，完全切除腫大的淋巴結及變硬的周邊組織，根據(jù)病變范圍行病灶清除區(qū)域淋巴結清掃。（3）潰瘍竇道型患者，切除病變組織，完全切除竇道，不留竇道殘端。探查無活動性出血，以生理鹽水、異煙肼沖洗術野，清點器械紗布無誤，放置負壓引流裝置（“邦琦”持續(xù)負壓引流系統(tǒng)），術后平均2～8d拔除引流裝置。

1.5 療效判定

治愈標準手術患者術后進行規(guī)則抗結核藥物治療1年，淋巴結無復發(fā)為臨床治愈。并發(fā)癥是感染性并發(fā)癥及損傷性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥主要為皮下膿腫形成。損傷性并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及頸部功能障礙。重要血管損傷定義為頸內靜脈、頸動脈或鎖骨下血管等大血管的損傷；乳糜漏由胸導管和右淋巴導管的損傷造成；頸部功能障礙包括喉返神經(jīng)及頸叢的損傷。術中、術后出現(xiàn)以上癥狀之一即記錄為并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學分析

2.結果

三組患者均經(jīng)病理診斷為頸部淋巴結結核。臨床治愈率三組分別是95.16%、84.52%、83.33%，A組與B組比較有統(tǒng)計學意義， A組與C組比較有統(tǒng)計學意義；手術并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%、20.24%、21.67%，A組與B組比較有統(tǒng)計學意義，A組與C組有統(tǒng)計學意義。（見表）

表 三組CTL患者手術治愈率、并發(fā)癥率比較

3.討論

頸部淋巴結結核是由結核桿菌感染侵入頸部淋巴結所引起的特定部分感染，在肺外結核中淋巴結結核所占比率最高，而頸部淋巴結結核在淋巴結結核中最為常見[4]。目前普遍認為在確診及沒有手術禁忌癥，且正規(guī)抗結核治療4周的前提下可考慮手術治療[1]，其中正規(guī)規(guī)范的抗結核藥物治療是CTL治愈的保證。國內多位專家報道頸部淋巴結結核手術總有效率在90%以上[5][6][7]。目前頸部淋巴結結核的手術方式業(yè)以成熟，目前公認術式是淋巴結摘除術、病灶清除術、病灶清除術+局部淋巴結清除術等多種手術方式[5]。但是術中損傷重要的血管、神經(jīng)及淋巴管等術中并發(fā)癥，術后切口皮下膿腫形成，以及復發(fā)率居高不下成為困擾外科醫(yī)師的問題，國內報道的手術并發(fā)癥率在7.5%至15.64%之間[8][9]，復發(fā)率在8.7%至15.56%[10][11]，國外報道的復發(fā)率在3至20%之間[12]。影響療效的可能原因有以下幾點：（1）因為頸部腫大淋巴結往往與重要的血管和神經(jīng)緊密粘連，使徹底的淋巴結清掃變得非常困難；（2）血供不良、壞死組織不斷生成；（3）生長因子減少，減緩了肉芽組織及上皮組織生成；（4）抗結核藥物治療不規(guī)范或出現(xiàn)耐藥、耐多藥現(xiàn)象；（5）手術時機選擇不當可能是原因之一[13]。本研究依據(jù)臨床分型，將CTL分為三組，三組患者的并發(fā)癥率分別為：結節(jié)型8.06%，混合型20.24%，竇道型21.67%，其中結節(jié)型與混合型相比有統(tǒng)計學意義（χ2=4.131，P=0.042）；結節(jié)型與竇道型相比有統(tǒng)計學意義（χ2=4.486，P=0.034），混合型與竇道型相比無明顯統(tǒng)計學意義（χ2=0.043，P=0.835）。說明混合型及竇道型CTL病灶范圍較大、組織水腫粘連，解剖關系不清等因素對治愈率及并發(fā)癥發(fā)生有明顯的影響。結節(jié)性CTL通常是混合型及潰瘍型的早期表現(xiàn)[1]，本組數(shù)據(jù)也說明結節(jié)型在治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯的優(yōu)勢，這提示對頸部淋巴結結核的外科手術治療應該在疾病的早期進行，病程越長、病灶越大、受累淋巴結區(qū)域越大，術后并發(fā)癥發(fā)生率也越高。

因此，我們認為規(guī)律的藥物抗結核治療是治療CTL的根本，外科手術治療CTL選擇應在結節(jié)型更為合適。對混合型CTL應首先抗結核治療或膿腫引流，待水腫消退，粘連減輕，解剖關系稍好的情況下再開展根治性手術為妥。