李卉 李白非

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院第一醫(yī)院腎內(nèi)科 重慶 400016）

對(duì)于終末期腎功能衰竭患者，需進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析（HD），建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證透析成功的首要條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最安全的血管通路，其創(chuàng)傷小、對(duì)心功能影響小、使用時(shí)間長(zhǎng)、感染率低[1]，是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析血管通路，被視為尿毒癥患者的“生命線”。如何能夠更長(zhǎng)久的使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，避免發(fā)生內(nèi)瘺阻塞是臨床醫(yī)生和護(hù)士很值得關(guān)注的。因此做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的預(yù)防及護(hù)理就顯得尤其重要。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究對(duì)我院腎內(nèi)科2017年1月—2017年12月收治的240例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（120例，綜合護(hù)理干預(yù)）、對(duì)照組（120例，常規(guī)護(hù)理干預(yù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）認(rèn)知能力正常；（3）所有患者均經(jīng)超聲檢查血管條件較可[3]；（4）不存在手術(shù)禁忌癥；（5）患者均簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在凝血功能障礙，自身血管條件不好者（2）不配合護(hù)理者。

觀察組患者160例，男88例，女72例；年齡55～72歲，平均（63±11）歲；住院時(shí)間1～7d，平均（6.8±1.2）d；高血壓腎病81例、糖尿病腎病38例、原發(fā)病慢性腎小球腎炎41例。對(duì)照組患者160例，男97例，女性63例；年齡56～75歲，平均（66±15）歲；住院時(shí)間1～10d，平均（5.7±1.3）d；高血壓腎病61例、糖尿病腎病50例、原發(fā)病慢性腎小球腎炎49例。兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間、疾病類型等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

記錄動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用情況，統(tǒng)計(jì)患者開始透析的時(shí)間，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開始使用與失功時(shí)間[3]。

2.結(jié)果

2.1 兩組發(fā)生率情況比較

觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后內(nèi)瘺阻塞發(fā)生，其總發(fā)生率為35.6%，兩組相比其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見下表。

表 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者內(nèi)瘺阻塞發(fā)生率對(duì)比表[n（%）]

3.討論

導(dǎo)致血液透析患者內(nèi)瘺阻塞的原因是多方面的，既可能與患者自身?xiàng)l件，也可能是護(hù)理措施不當(dāng)造成。正確的護(hù)理對(duì)預(yù)防與減少血液透析患者內(nèi)瘺阻塞的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命具有重要作用。針對(duì)我院血液透析患者內(nèi)瘺阻塞發(fā)生的原因，提出如下干預(yù)措施。

3.1 術(shù)前護(hù)理

向患者說(shuō)明手術(shù)的目的及重要性，取得患者的合作，查出凝血的時(shí)間.保護(hù)造瘺側(cè)肢體的靜脈，避免靜脈注射或輸液[4]，保持造瘺側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術(shù)后感染。囑病人進(jìn)低脂飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，油膩食品。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 內(nèi)瘺術(shù)后的功能鍛煉

3.2.1.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，禁止在內(nèi)瘺側(cè)測(cè)血壓、抽血、輸液、輸血。手術(shù)側(cè)衣袖不可過(guò)緊。術(shù)后當(dāng)日內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，保持其血流通暢，防止受壓，站立時(shí)可用三角巾托起[5]，術(shù)肢手腕超過(guò)心界；臥床時(shí)可用軟枕墊高，禁止向手術(shù)側(cè)側(cè)臥。術(shù)肢保暖，保持術(shù)側(cè)血液循環(huán)通暢，防止指端腫脹。

3.2.1.2 術(shù)后24小時(shí)，可做握拳及腕關(guān)節(jié)動(dòng)作，防血栓，術(shù)后3～7天，開始內(nèi)瘺強(qiáng)化護(hù)理，用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10～15分鐘，3～4次/日，傷口拆線以后用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴(kuò)張充盈，壓10秒放松，每次做5～10分鐘，2～3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂。

3.2.1.3 堅(jiān)持不懈地鍛煉，舞動(dòng)生命線（指尖運(yùn)動(dòng)、腕部運(yùn)動(dòng)、握拳） 手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)行指尖運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后3～7天指尖加腕部運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后7～10天指尖、腕部運(yùn)動(dòng)再加握拳運(yùn)動(dòng)

3.2.2 內(nèi)瘺術(shù)后注意事項(xiàng)

3.2.2.1 患者應(yīng)每天自己或家屬聽內(nèi)瘺處的血管雜音至少三次（早晨起床時(shí)、午休后、晚上睡覺前），一旦聽不到雜音，立即到醫(yī)院處理。

3.2.2.2 為了避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處血栓形成，每次透析結(jié)束后局部壓迫止血最好不超過(guò)20分鐘，為了避免出血，在取消局部壓迫的膠布時(shí)動(dòng)作要慢、要輕；取消后穿刺的上肢一定保持在胸前位置持續(xù)約30分鐘。

3.2.2.3 如果無(wú)特殊情況，為避免動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺閉塞，應(yīng)每天堅(jiān)持口服下列抗凝劑：阿司匹林75～100mg/天（發(fā)生過(guò)消化道出血的病人不用該藥）；或雙密達(dá)莫片3～4片/次，3次/天；或氯吡格雷50～75mg/天；根據(jù)每次透析過(guò)程中透析器是否有凝血情況，在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整抗凝劑的量。

3.2.2.4 病人維持血壓在125～140/80～90mmHg，尤其病人不能因?yàn)樽约骸柏潯泵看瓮肝龅拿撍慷l(fā)生低血壓[7]，低血壓也易導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

3.2.2.5 為了延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，要掌握正確的穿刺方法，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口至少5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少8cm以上[6]，穿刺部位要輪流交替進(jìn)行，切忌定點(diǎn)穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm。我院透析中心血管通路小組為內(nèi)瘺患者繪制了內(nèi)瘺穿刺圖案，便于有計(jì)劃穿刺。透析結(jié)束，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)5～10min以上，正確方法以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣和下緣，手臂可略微抬。

3.2.2.6 預(yù)防血液粘稠：透析患者多數(shù)合并有高脂血癥，對(duì)使用促紅細(xì)胞生成素的患者，定期查血常規(guī)，防止血色素上升過(guò)快引起血液粘稠，并適當(dāng)調(diào)整肝素用量。

本文通過(guò)對(duì)內(nèi)瘺阻塞原因進(jìn)行分析，探討危險(xiǎn)因素，通過(guò)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)前后護(hù)理，繪制穿刺圖案，規(guī)劃穿刺點(diǎn)，同時(shí)提高穿刺技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，強(qiáng)化病人宣教及建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)管制度，定期隨訪[8]等干預(yù)措施，從而積極有效地維護(hù)了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正常功能，延長(zhǎng)了患者內(nèi)瘺的使用壽命。