蔡政忠 杜曉純 陳玉婷 黎敏儀

摘 要 發(fā)明診斷關(guān)聯(lián)群制度（Diagonsis Related Groups簡稱DRGs）的美國近年來研究發(fā)現(xiàn)，病患在疾病尚未完全康復(fù)就被迫出院，造成病患家屬后續(xù)的安養(yǎng)照護(hù)問題，該制度陸續(xù)增加病患、家屬、醫(yī)院三方互不理解的緊張關(guān)系，引起一些學(xué)者建議引進(jìn)社工來協(xié)助DRGs團(tuán)隊(duì)，本文從美國、我國臺(tái)灣地區(qū)與大陸地區(qū)分析醫(yī)務(wù)社工在DRGs出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)的人文關(guān)懷、心理輔導(dǎo)和社會(huì)保障等三個(gè)層面該如何拓展其專業(yè)能力。

關(guān)鍵詞 醫(yī)改新制 社工 重要性 Drgs

基金項(xiàng)目：莆田學(xué)院2017年校內(nèi)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)2017069）。

作者簡介：蔡政忠，莆田學(xué)院醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)管理專業(yè)，副教授；杜曉純，仲愷農(nóng)業(yè)工程學(xué)院社工系，研究助理；陳玉婷，莆田學(xué)院醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)管理專業(yè)，研究助理；黎敏儀，澳門大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院，碩士研究生。

中圖分類號(hào)：D669 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.314

國務(wù)院在2016年6月正式成立國家醫(yī)療保險(xiǎn)局，新一輪的Drgs醫(yī)保核銷制度正式在全國重點(diǎn)三甲醫(yī)院開始試運(yùn)行，在整體醫(yī)改大環(huán)境下，Drgs新制重點(diǎn)在控制醫(yī)保費(fèi)用額度、病種對(duì)應(yīng)住院天數(shù)及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這部分有別于以往醫(yī)保計(jì)價(jià)方式，根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)引入疾病診斷關(guān)聯(lián)群（Drgs）制度的臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)談》分析指出，整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在出院準(zhǔn)備服務(wù)這環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)社工未來將起到至關(guān)重要的作用，為何社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)這環(huán)節(jié)會(huì)如此重要？早在上世紀(jì)60年代，美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開始提供病人出院后的醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用，1968年美國國家衛(wèi)生設(shè)備咨詢委員會(huì)明確發(fā)文指出“醫(yī)院關(guān)心且為病人提供出院準(zhǔn)備服務(wù)是醫(yī)療人權(quán)的一環(huán)”并隨后在1973年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估委員會(huì)（JCI前身）將出院準(zhǔn)備服務(wù)列入醫(yī)院評(píng)估指標(biāo)之一。早在七〇年代美國興起新管理主義思潮，醫(yī)院開始重視成本管控、病種與藥費(fèi)支出、翻床率等，因此為病患出院準(zhǔn)備服務(wù)因此應(yīng)運(yùn)而生。1983年美國開始采用Drgs和PPS醫(yī)保付費(fèi)制度，更加深病患出院準(zhǔn)備服務(wù)的重要性，同年，美國醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)Drgs制度下的出院準(zhǔn)備服務(wù)做出了業(yè)界定義，協(xié)會(huì)認(rèn)為“醫(yī)院制定病人出院計(jì)劃是一種跨專業(yè)技術(shù)整合協(xié)調(diào)的過程，透過醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、病患、家屬、社區(qū)相關(guān)資源一起合作，確保病患能在出院后順利獲得繼續(xù)性的照護(hù)計(jì)劃。出院計(jì)劃必須病患及其家屬在生理、心理及社會(huì)上的整體評(píng)估，并明確提到出院后最迫切的立即需求”。Hartigan & Browe認(rèn)為出院準(zhǔn)備服務(wù)是確保病人能獲得連續(xù)性的照護(hù)，旨在協(xié)助病患及家屬在最適宜的時(shí)機(jī)找到最適合的醫(yī)療資源及理想價(jià)格，為他們找出性價(jià)比最高的健康方案，因此出院準(zhǔn)備服務(wù)側(cè)重在針對(duì)高危病人評(píng)估、病人當(dāng)前身心需求、主要照顧者的衛(wèi)教培訓(xùn)、出院后的資源轉(zhuǎn)介協(xié)助等。雖然Drgs制度未必能完全能徹底解決病患出院后生活質(zhì)量、降低再住院率、社會(huì)資源鏈接等，但是出院準(zhǔn)備服務(wù)的提供，確實(shí)給予病患和家屬在冰冷醫(yī)院獲得較多的人文關(guān)懷。綜上所述，出院準(zhǔn)備服務(wù)是由跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)所組成，能有效協(xié)助病患和家屬在出院后能具備自我照顧技能、護(hù)理衛(wèi)教知識(shí)、社會(huì)資源鏈接和合適的照護(hù)機(jī)構(gòu)。

一、美國醫(yī)務(wù)社工工作場域出現(xiàn)變化

醫(yī)院本身原屬于非營利事業(yè)，醫(yī)師天職是救死扶傷，在二十世紀(jì)末美國卻將企業(yè)化的新管理主義精神導(dǎo)入醫(yī)院，加上采行DRGs醫(yī)保給付制度，表面上對(duì)外宣稱Drgs有效管理非營利組織的可控制服務(wù)輸出和質(zhì)量保證，但是在面對(duì)不同病癥的病人復(fù)雜多樣的病情發(fā)生在臨床搶救和治療，反而要求醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化行政管理模式，這就類似公共管理學(xué)講求科層職級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)行政程序，越來越官僚化的醫(yī)院開始逼迫社工在辦公室里搞起行政工作，而不是鼓勵(lì)專業(yè)優(yōu)勢勤走基層社區(qū)、搞好醫(yī)病關(guān)系。醫(yī)院管理者希望投資的每一分錢都能達(dá)到預(yù)期效果的短期回報(bào)，過度講究效益、效能與工作指標(biāo)達(dá)成度，卻遠(yuǎn)離病人、忽視以人為本的最根本需求，這連帶打擊社工進(jìn)入醫(yī)院工作熱情與期望，這些都是新管理主義強(qiáng)制引入非營利醫(yī)院所帶來的反效果。

2006年美國學(xué)者開始撰文指出醫(yī)院開始實(shí)施Drgs制度后帶來諸多問題，尤其是在醫(yī)務(wù)社工這一層面，已經(jīng)出現(xiàn)越來越少社工肯花時(shí)間關(guān)注在病人身上，社工幾乎忙著處理病人后續(xù)出院的服務(wù)需求，美國社會(huì)工作協(xié)會(huì)曾經(jīng)分析醫(yī)務(wù)社工在美國出現(xiàn)好壞不一的職能評(píng)價(jià)，本文大致列舉六點(diǎn)如下：（1）社工成為準(zhǔn)備出院的協(xié)調(diào)者，Drgs特色是控制醫(yī)療成本和縮短住院天數(shù)，醫(yī)務(wù)社工除了醫(yī)護(hù)領(lǐng)域之外，責(zé)無旁貸成了病人出院后勤事務(wù)的執(zhí)行協(xié)調(diào)人員。（2）工作壓力倍增，醫(yī)務(wù)社工在原來本職工作基礎(chǔ)上，Drgs迫使出院準(zhǔn)備服務(wù)成為標(biāo)準(zhǔn)化流程，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案的篩查摸底工作，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工個(gè)案量暴增，在幾天之內(nèi)需要處理好病患出院大小事，又接手新的病患住院，醫(yī)務(wù)社工完全無暇顧及后續(xù)的出院追蹤。（3）專業(yè)價(jià)值觀嚴(yán)重沖突，院方在成本和效益的考量下，明確要求社工為病患提供出院準(zhǔn)備，而社工專業(yè)價(jià)值的案主自決及出院后的后續(xù)資源幫助，都不在醫(yī)院績效考核的指標(biāo)，導(dǎo)致病患出院后就需轉(zhuǎn)介給社區(qū)服務(wù)中心，新社工與案主又得重新了解、磨合與適應(yīng)，無法提供一案到底的服務(wù)也是社會(huì)資源的一種浪費(fèi)。（4）突顯社工崗位的重要性，社工是全院少數(shù)能夠?qū)I(yè)承接病患出院準(zhǔn)備服務(wù)的崗位，也因此逐漸受到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和財(cái)務(wù)管理部門的重視，中國醫(yī)院開始引入Drgs制度之后，醫(yī)務(wù)社工的需求勢必大幅增加。（5）醫(yī)務(wù)社工專業(yè)人才緊缺，社工高校萬金油式的社工教育無法展現(xiàn)醫(yī)院社工領(lǐng)域的專業(yè)技能，加上Drgs主要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，政策匆匆上馬影響到相關(guān)工作無法無縫對(duì)接，內(nèi)外交迫下剛起步的醫(yī)務(wù)社工就需要面對(duì)國家醫(yī)保政策的重大改革與醫(yī)院高業(yè)務(wù)量的交辦，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工成了留不住人才的高離職行業(yè)。（6）人文關(guān)懷在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的出現(xiàn)，長期醫(yī)療團(tuán)隊(duì)講求的是治病療效的專業(yè)性，而忽視病患心理需求和家庭關(guān)系等考量，Drgs制度的出現(xiàn)帶出醫(yī)務(wù)社工崗位與全人醫(yī)療關(guān)懷的新視角。Drgs雖然具有上述的優(yōu)缺點(diǎn)，但也無法抹去一些制度的后遺癥，尤其是在醫(yī)保、醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療成本等多方考量之下，病人最常碰到是住院沒幾天在病情還沒痊愈的情況下面臨必須出院或醫(yī)保轉(zhuǎn)自費(fèi)，或病歷造假以取得醫(yī)病雙方相關(guān)獲益，制度所帶來的后遺癥不只有損醫(yī)院和醫(yī)師救死扶傷的天職，也帶來社會(huì)普遍對(duì)醫(yī)院不好的道德評(píng)價(jià)。

二、個(gè)案管理師與社會(huì)工作師在DRGs醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要性

在運(yùn)行DRGs制度的美國和臺(tái)灣，從患者一入院到出院，均有個(gè)案管理師（簡稱“個(gè)管師”）隨侍在側(cè)，但其中有些不同的是，美國個(gè)管師由社工擔(dān)任，而臺(tái)灣個(gè)管師是由護(hù)士承擔(dān)，個(gè)管師是DRGs團(tuán)隊(duì)的核心角色也是病患除了醫(yī)師之外的第二負(fù)責(zé)人。當(dāng)病患從住院第一天開始，案子由個(gè)管師經(jīng)手進(jìn)行初步篩選，并根據(jù)病人情況安排統(tǒng)籌照會(huì)各部門專業(yè)人員進(jìn)行協(xié)助，在個(gè)管師初評(píng)過程中，發(fā)現(xiàn)一些非病理性的問題，如：經(jīng)濟(jì)困難、出院照顧問題、家庭糾紛、醫(yī)病特殊需求、社會(huì)資源鏈接等，臺(tái)灣個(gè)管師都會(huì)把情況在24小時(shí)之內(nèi)把高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案篩選出來并通報(bào)給社工師，社工接到通報(bào)之后必須在72小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并做出是否開案的決定。經(jīng)由個(gè)管師通報(bào)社工師的環(huán)節(jié)不只符合DRGs制度二大核心目標(biāo)“提升醫(yī)療（入出院）服務(wù)效率”和“改善病人照護(hù)質(zhì)量與臨床路徑的療效”這也讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)看到社工本專業(yè)外的病人家庭和社會(huì)需求。醫(yī)務(wù)社工接到個(gè)管師初評(píng)結(jié)果，會(huì)再依據(jù)自身專業(yè)仔細(xì)評(píng)判病患非醫(yī)學(xué)層面的需求，一般社工進(jìn)行患者的社會(huì)資源評(píng)估可以分為年齡、自我照顧能力、有無家屬陪同照顧、經(jīng)濟(jì)狀況、輔具需求、出院后需求、家庭關(guān)系等七大類，詳見表1。

三、臺(tái)灣醫(yī)務(wù)社工在DRGs出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)的角色與功能

臺(tái)灣地區(qū)運(yùn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)超過三十余的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院會(huì)透過個(gè)案管理方式由護(hù)士牽頭擔(dān)任病人專屬個(gè)管師，旨在縮短病人住院時(shí)間和滯院率，針對(duì)病人病情可能的預(yù)估住院天數(shù)來召集醫(yī)師、護(hù)士、社工、職能治療師（OT）分工幫病人準(zhǔn)備出院安排。臺(tái)灣與眾不同的地方在于，美國醫(yī)務(wù)社工專業(yè)教育有涉及到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，所以社工打從病人入院開始就能勝任個(gè)管師的角色，但相較于我國臺(tái)灣地區(qū)和大陸地區(qū)，醫(yī)務(wù)社工素質(zhì)教育和專業(yè)人力明顯不足，外加對(duì)Drgs制度了解不夠，臺(tái)灣醫(yī)院遂改由具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的護(hù)士來擔(dān)任個(gè)管師，而社工在此功能是運(yùn)用個(gè)案工作和社區(qū)資源鏈接優(yōu)勢，配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)病人病情的評(píng)估，及早檢測出病人一出院可能會(huì)遭遇到的身心理和社會(huì)適應(yīng)問題。專門研究臺(tái)灣醫(yī)務(wù)社工制度的學(xué)者莫藜藜認(rèn)為，在Drgs制度下，社工協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為病患開展出院準(zhǔn)備服務(wù)一般有以下四種較為重要的角色功能：

（一）評(píng)估者

除了醫(yī)學(xué)知識(shí)之外，社工能擔(dān)任病人的陪診服務(wù)，從病人進(jìn)醫(yī)院前的家庭關(guān)系、社經(jīng)地位都能起到有效的摸底并提供給醫(yī)護(hù)人員參考；特別能及早篩查、預(yù)警病人是否將成為滯留醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)人員。

（二）落實(shí)人文關(guān)懷的社工陪診制

針對(duì)醫(yī)務(wù)社工的“病人培診制度”設(shè)計(jì)，這是針對(duì)高危險(xiǎn)病患群體中能有效了解病患入院的具體原因、心理狀態(tài)、家庭關(guān)系、社經(jīng)階層等非醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)信息收集，讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)知悉病人及病患家屬對(duì)病情的費(fèi)用可支付能力，此舉可以節(jié)省醫(yī)療資源、避免過度診療或醫(yī)師提出的治療方案讓病患無法支付，這最初起始于臺(tái)灣安寧病房的姑息治療方案，以及急診科社工組的常態(tài)性急診人群關(guān)懷計(jì)劃，其中經(jīng)歷老人醫(yī)學(xué)科、臺(tái)灣榮民總醫(yī)院、榮民之家等部門的社工陪診嘗試（主因是空巢家庭、留守老人缺乏子女關(guān)懷，而假借疾病為借口常態(tài)性的就醫(yī)治療）最后，臺(tái)灣Drgs制度下的個(gè)管師針對(duì)高危病人防御性環(huán)節(jié)來進(jìn)行處遇計(jì)劃。

（三）資源鏈接者

社工在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢是能掌握病人所在社區(qū)內(nèi)的社會(huì)救助資源，以及政府扶貧對(duì)象的社會(huì)救助資格申請(qǐng)。

（四）公關(guān)協(xié)調(diào)者

并非每位住院病患都適用Drgs出院準(zhǔn)備計(jì)劃，但萬一碰上因?yàn)獒t(yī)保限制需要強(qiáng)行進(jìn)行出院準(zhǔn)備，卻同時(shí)遭遇病患及家屬強(qiáng)烈抵制不理解的情況，此刻社工就會(huì)介入了解案主抵觸情緒并向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)商討彼此都能接受的折衷方案。

（五）倡導(dǎo)者

當(dāng)前醫(yī)保Drgs制度改革并未全國通用，異地醫(yī)保、外來人員、低保弱勢等群體往往在醫(yī)院就診時(shí)才會(huì)將制度面所窒礙難行的問題點(diǎn)逐一給突顯，此刻社工就需要匯總不同個(gè)案所碰到的問題向政府衛(wèi)生、民政部門反饋問題現(xiàn)況，借以敦促法律法規(guī)的盡早修正。

（六）社區(qū)資源媒合者

轉(zhuǎn)診制和Drgs導(dǎo)致住院時(shí)間縮短，病患出院之后的后續(xù)照護(hù)服務(wù)需求相對(duì)增多，醫(yī)院社工如果與社區(qū)建立良好關(guān)系，能把需求與社區(qū)進(jìn)行資源連結(jié)，如：社區(qū)安養(yǎng)、老人長照、社區(qū)康復(fù)、坐月子中心等，Drgs帶來的產(chǎn)業(yè)鏈將不容小覷。

（七）健康倡導(dǎo)者

依照預(yù)防醫(yī)學(xué)“治未病”視角，醫(yī)務(wù)社工在病患小病未發(fā)之前，進(jìn)行身心靈健康管理、公衛(wèi)、環(huán)衛(wèi)教育倡導(dǎo)，尤其鏈接健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)師、護(hù)士等各方專家通力合作防疫病于未然。

（八）社會(huì)化的引領(lǐng)者

社工另一項(xiàng)專業(yè)核心是培育案主“受之以漁”的謀生技能，尤其是Drgs在出院準(zhǔn)備服務(wù)負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案更能體現(xiàn)其專業(yè)性，社工在該領(lǐng)域結(jié)合院內(nèi)作業(yè)治療師（OT）提升病人出院后自主生活與職業(yè)謀生能力，再結(jié)合康復(fù)醫(yī)師、職業(yè)重建個(gè)案管理員、職業(yè)指導(dǎo)師、就業(yè)服務(wù)員，在看似不起眼的出院準(zhǔn)備服務(wù)環(huán)節(jié)中，由社工發(fā)起，讓病人及早走出醫(yī)院并習(xí)得謀生技能，最后自食其力，東山再起！

四、社工如何針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案進(jìn)行處遇

在急診科從事社工服務(wù)的伙伴經(jīng)常會(huì)碰到常態(tài)性入院病患，例如：吸毒、精神病、家暴、性侵、流浪漢、遭遺棄的老人和嬰幼兒等等社會(huì)弱勢群體，即便當(dāng)下基于人道關(guān)懷獲得入院醫(yī)療服務(wù)，但社工的職業(yè)屬性很輕易一眼可以判定此類高危險(xiǎn)群體容易出現(xiàn)滯留醫(yī)院、高回診率和出院后遭遇不測等風(fēng)險(xiǎn)，礙于醫(yī)院成本的考量，社工在高危群體出院準(zhǔn)備服務(wù)更顯得重要，社工如何在Drgs規(guī)定住院時(shí)間之內(nèi)，及時(shí)匯總院內(nèi)外各項(xiàng)醫(yī)療資源、司法警政、社會(huì)救助、福利服務(wù)等的申請(qǐng)，這些都在考驗(yàn)醫(yī)務(wù)社工臨機(jī)應(yīng)變能力。

五、社工介入Drgs新醫(yī)保制度出院準(zhǔn)備服務(wù)的挑戰(zhàn)

在新一輪醫(yī)保改革下，制度總會(huì)出現(xiàn)不適用的群體，往往這些問題個(gè)案都不是器質(zhì)性病變所需要醫(yī)療技術(shù)給予治療的難點(diǎn)，而是需要社工更多人文關(guān)懷介入及拯救處于低保邊緣個(gè)案的法律困境，每位低保弱勢都有難以訴說的難處，而恰巧在新一輪醫(yī)保制度改革下所運(yùn)行Drgs給付類型的病患正是社工所要面臨各式各樣的難處與迫于時(shí)間壓力所要處理面對(duì)的難題，以下是醫(yī)院社工在服務(wù)過程中經(jīng)常性遇到困難個(gè)案匯總。

（一）遭惡意遺棄的個(gè)案

在多次與醫(yī)院社工訪談過程中，經(jīng)常碰到的是家屬送老年癡呆或殘疾病人辦理住院手續(xù)之后，沒過幾天便與家人斷了音訊，在國外一些新聞曾經(jīng)報(bào)導(dǎo)，有些自稱是慈善公益醫(yī)院的機(jī)構(gòu)都會(huì)收留無家可歸、年邁重病或重度殘疾的無家屬經(jīng)濟(jì)困難病患，來進(jìn)行違法人體試驗(yàn)和器官移植買賣，醫(yī)院對(duì)于滯留醫(yī)院過長時(shí)間的案主，政府衛(wèi)生部門需要建立通報(bào)網(wǎng)絡(luò)，避免醫(yī)院淪為人口販子進(jìn)行反醫(yī)學(xué)倫理的犯罪溫床。

（二）中途反悔的個(gè)案

在治療的過程中如遇到家屬、病人與醫(yī)師對(duì)病情治療方式不一致的，或者兩造三方對(duì)病情治愈程度有不同期待的，這也是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)乃至社工需要花時(shí)間溝通討論來達(dá)成治療共識(shí)，最經(jīng)常碰到的個(gè)案是病患耳根子軟，去道聽涂說民間偏方妙藥或使用不正規(guī)的中醫(yī)中藥，在療程進(jìn)行一半就出院不治，這一問題突顯患者及家屬對(duì)醫(yī)師的不信任或者病患家境困難，難以支付整套治療花銷，若針對(duì)醫(yī)院企業(yè)化的經(jīng)營管理理念，該如何掌握好客戶滿意度甚至多營造“回頭客效應(yīng)”，除了醫(yī)技藥衛(wèi)材等配備均要底子硬之外，無形的關(guān)懷呵護(hù)才是醫(yī)院客服部門需要仰賴社工善于心理咨詢和社保救助的公關(guān)長才。

（三）游走在低保困難戶邊緣的尷尬個(gè)案

法律標(biāo)準(zhǔn)制定往往明確清晰，但一些情況的出現(xiàn)卻又不通人情，尤其是經(jīng)過稅務(wù)和銀行部門進(jìn)行資產(chǎn)查核之后，處在低保邊緣的困難病患無法享受社會(huì)救助資格，社工經(jīng)常碰到一些難以用法律簡單一刀切的身分認(rèn)定困境，例如：獨(dú)居老人膝下無子或無人照料，沒有銀行存款、房屋老舊但地段不菲，或者身心障礙患者當(dāng)?shù)貐s沒有收容機(jī)構(gòu)，遭受嚴(yán)重家暴與經(jīng)濟(jì)控制的婦女兒童無路可走只能回到原來家暴家庭等，這類處在多樣性困局卻難以法律簡單厘清責(zé)任歸屬的個(gè)案，民政部門確實(shí)需要營造一些柔性關(guān)懷的緩沖庇護(hù)空間，以便臨時(shí)安置這些急難群體得以有喘息空間和重新出發(fā)的機(jī)會(huì)。

（四）公部門受理案件過長的個(gè)案

社工在面對(duì)難以處置的困難案件，依法要幫病患維權(quán)、申請(qǐng)社會(huì)救助或代為尋找社會(huì)資源鏈接等，最常遇到的便是公文“推拖拉”的情況，尤其是面臨到嚴(yán)重生存困境甚至于有危及生命之余的個(gè)案，往往案主都死于公文旅行的途中。

綜合以上所述，在病患家中欠缺充足的照顧人手、缺乏經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)囑與病患家屬認(rèn)知不一、繁瑣又嚴(yán)苛的政府救濟(jì)流程都會(huì)造成醫(yī)務(wù)社工在臨床一線較為困難棘手的處遇案件。

參考文獻(xiàn)：

[1]范保羅.醫(yī)院經(jīng)營管理實(shí)務(wù).臺(tái)北：合記圖書出版社.2013.

[2]Shao-Fu， Huang， The Impact of DRG Payment System on Medical Social Work Practice of Discharge Planning Services. Taiwan： Institute of Health & Welfare Policy National Yang-Ming University Master Thesis.2015.

[3]莫黎黎.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作.臺(tái)北：桂冠出版社.1998.

[4]蔡政忠.醫(yī)療保險(xiǎn)引入疾病診斷關(guān)聯(lián)群（DRGs）制度的臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)談.佛山：廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院.2018.