蔡政忠 杜曉純 陳玉婷 黎敏儀

摘 要 發(fā)明診斷關聯群制度（Diagonsis Related Groups簡稱DRGs）的美國近年來研究發(fā)現，病患在疾病尚未完全康復就被迫出院，造成病患家屬后續(xù)的安養(yǎng)照護問題，該制度陸續(xù)增加病患、家屬、醫(yī)院三方互不理解的緊張關系，引起一些學者建議引進社工來協(xié)助DRGs團隊，本文從美國、我國臺灣地區(qū)與大陸地區(qū)分析醫(yī)務社工在DRGs出院準備服務團隊的人文關懷、心理輔導和社會保障等三個層面該如何拓展其專業(yè)能力。

關鍵詞 醫(yī)改新制 社工 重要性 Drgs

基金項目：莆田學院2017年校內科研立項項目（項目編號2017069）。

作者簡介：蔡政忠，莆田學院醫(yī)療健康產業(yè)管理專業(yè)，副教授；杜曉純，仲愷農業(yè)工程學院社工系，研究助理；陳玉婷，莆田學院醫(yī)療健康產業(yè)管理專業(yè)，研究助理；黎敏儀，澳門大學社會科學學院，碩士研究生。

中圖分類號：D669 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.314

國務院在2016年6月正式成立國家醫(yī)療保險局，新一輪的Drgs醫(yī)保核銷制度正式在全國重點三甲醫(yī)院開始試運行，在整體醫(yī)改大環(huán)境下，Drgs新制重點在控制醫(yī)保費用額度、病種對應住院天數及提高醫(yī)療服務質量這部分有別于以往醫(yī)保計價方式，根據《醫(yī)療保險引入疾病診斷關聯群（Drgs）制度的臺灣經驗談》分析指出，整個醫(yī)療團隊在出院準備服務這環(huán)節(jié)，醫(yī)務社工未來將起到至關重要的作用，為何社工在出院準備服務這環(huán)節(jié)會如此重要？早在上世紀60年代，美國商業(yè)醫(yī)療保險開始提供病人出院后的醫(yī)療照護費用，1968年美國國家衛(wèi)生設備咨詢委員會明確發(fā)文指出“醫(yī)院關心且為病人提供出院準備服務是醫(yī)療人權的一環(huán)”并隨后在1973年美國醫(yī)療機構評估委員會（JCI前身）將出院準備服務列入醫(yī)院評估指標之一。早在七〇年代美國興起新管理主義思潮，醫(yī)院開始重視成本管控、病種與藥費支出、翻床率等，因此為病患出院準備服務因此應運而生。1983年美國開始采用Drgs和PPS醫(yī)保付費制度，更加深病患出院準備服務的重要性，同年，美國醫(yī)院協(xié)會對Drgs制度下的出院準備服務做出了業(yè)界定義，協(xié)會認為“醫(yī)院制定病人出院計劃是一種跨專業(yè)技術整合協(xié)調的過程，透過醫(yī)療團隊、病患、家屬、社區(qū)相關資源一起合作，確保病患能在出院后順利獲得繼續(xù)性的照護計劃。出院計劃必須病患及其家屬在生理、心理及社會上的整體評估，并明確提到出院后最迫切的立即需求”。Hartigan & Browe認為出院準備服務是確保病人能獲得連續(xù)性的照護，旨在協(xié)助病患及家屬在最適宜的時機找到最適合的醫(yī)療資源及理想價格，為他們找出性價比最高的健康方案，因此出院準備服務側重在針對高危病人評估、病人當前身心需求、主要照顧者的衛(wèi)教培訓、出院后的資源轉介協(xié)助等。雖然Drgs制度未必能完全能徹底解決病患出院后生活質量、降低再住院率、社會資源鏈接等，但是出院準備服務的提供，確實給予病患和家屬在冰冷醫(yī)院獲得較多的人文關懷。綜上所述，出院準備服務是由跨專業(yè)的團隊所組成，能有效協(xié)助病患和家屬在出院后能具備自我照顧技能、護理衛(wèi)教知識、社會資源鏈接和合適的照護機構。

一、美國醫(yī)務社工工作場域出現變化

醫(yī)院本身原屬于非營利事業(yè)，醫(yī)師天職是救死扶傷，在二十世紀末美國卻將企業(yè)化的新管理主義精神導入醫(yī)院，加上采行DRGs醫(yī)保給付制度，表面上對外宣稱Drgs有效管理非營利組織的可控制服務輸出和質量保證，但是在面對不同病癥的病人復雜多樣的病情發(fā)生在臨床搶救和治療，反而要求醫(yī)務人員運用標準化行政管理模式，這就類似公共管理學講求科層職級、標準行政程序，越來越官僚化的醫(yī)院開始逼迫社工在辦公室里搞起行政工作，而不是鼓勵專業(yè)優(yōu)勢勤走基層社區(qū)、搞好醫(yī)病關系。醫(yī)院管理者希望投資的每一分錢都能達到預期效果的短期回報，過度講究效益、效能與工作指標達成度，卻遠離病人、忽視以人為本的最根本需求，這連帶打擊社工進入醫(yī)院工作熱情與期望，這些都是新管理主義強制引入非營利醫(yī)院所帶來的反效果。

2006年美國學者開始撰文指出醫(yī)院開始實施Drgs制度后帶來諸多問題，尤其是在醫(yī)務社工這一層面，已經出現越來越少社工肯花時間關注在病人身上，社工幾乎忙著處理病人后續(xù)出院的服務需求，美國社會工作協(xié)會曾經分析醫(yī)務社工在美國出現好壞不一的職能評價，本文大致列舉六點如下：（1）社工成為準備出院的協(xié)調者，Drgs特色是控制醫(yī)療成本和縮短住院天數，醫(yī)務社工除了醫(yī)護領域之外，責無旁貸成了病人出院后勤事務的執(zhí)行協(xié)調人員。（2）工作壓力倍增，醫(yī)務社工在原來本職工作基礎上，Drgs迫使出院準備服務成為標準化流程，針對高風險個案的篩查摸底工作，導致醫(yī)務社工個案量暴增，在幾天之內需要處理好病患出院大小事，又接手新的病患住院，醫(yī)務社工完全無暇顧及后續(xù)的出院追蹤。（3）專業(yè)價值觀嚴重沖突，院方在成本和效益的考量下，明確要求社工為病患提供出院準備，而社工專業(yè)價值的案主自決及出院后的后續(xù)資源幫助，都不在醫(yī)院績效考核的指標，導致病患出院后就需轉介給社區(qū)服務中心，新社工與案主又得重新了解、磨合與適應，無法提供一案到底的服務也是社會資源的一種浪費。（4）突顯社工崗位的重要性，社工是全院少數能夠專業(yè)承接病患出院準備服務的崗位，也因此逐漸受到醫(yī)療團隊和財務管理部門的重視，中國醫(yī)院開始引入Drgs制度之后，醫(yī)務社工的需求勢必大幅增加。（5）醫(yī)務社工專業(yè)人才緊缺，社工高校萬金油式的社工教育無法展現醫(yī)院社工領域的專業(yè)技能，加上Drgs主要針對醫(yī)療保險制度的改革，政策匆匆上馬影響到相關工作無法無縫對接，內外交迫下剛起步的醫(yī)務社工就需要面對國家醫(yī)保政策的重大改革與醫(yī)院高業(yè)務量的交辦，導致醫(yī)務社工成了留不住人才的高離職行業(yè)。（6）人文關懷在醫(yī)療團隊的出現，長期醫(yī)療團隊講求的是治病療效的專業(yè)性，而忽視病患心理需求和家庭關系等考量，Drgs制度的出現帶出醫(yī)務社工崗位與全人醫(yī)療關懷的新視角。Drgs雖然具有上述的優(yōu)缺點，但也無法抹去一些制度的后遺癥，尤其是在醫(yī)保、醫(yī)院財務、醫(yī)療成本等多方考量之下，病人最常碰到是住院沒幾天在病情還沒痊愈的情況下面臨必須出院或醫(yī)保轉自費，或病歷造假以取得醫(yī)病雙方相關獲益，制度所帶來的后遺癥不只有損醫(yī)院和醫(yī)師救死扶傷的天職，也帶來社會普遍對醫(yī)院不好的道德評價。

二、個案管理師與社會工作師在DRGs醫(yī)療團隊的重要性

在運行DRGs制度的美國和臺灣，從患者一入院到出院，均有個案管理師（簡稱“個管師”）隨侍在側，但其中有些不同的是，美國個管師由社工擔任，而臺灣個管師是由護士承擔，個管師是DRGs團隊的核心角色也是病患除了醫(yī)師之外的第二負責人。當病患從住院第一天開始，案子由個管師經手進行初步篩選，并根據病人情況安排統(tǒng)籌照會各部門專業(yè)人員進行協(xié)助，在個管師初評過程中，發(fā)現一些非病理性的問題，如：經濟困難、出院照顧問題、家庭糾紛、醫(yī)病特殊需求、社會資源鏈接等，臺灣個管師都會把情況在24小時之內把高風險個案篩選出來并通報給社工師，社工接到通報之后必須在72小時之內進行評估并做出是否開案的決定。經由個管師通報社工師的環(huán)節(jié)不只符合DRGs制度二大核心目標“提升醫(yī)療（入出院）服務效率”和“改善病人照護質量與臨床路徑的療效”這也讓醫(yī)療團隊看到社工本專業(yè)外的病人家庭和社會需求。醫(yī)務社工接到個管師初評結果，會再依據自身專業(yè)仔細評判病患非醫(yī)學層面的需求，一般社工進行患者的社會資源評估可以分為年齡、自我照顧能力、有無家屬陪同照顧、經濟狀況、輔具需求、出院后需求、家庭關系等七大類，詳見表1。

三、臺灣醫(yī)務社工在DRGs出院準備服務團隊的角色與功能

臺灣地區(qū)運行出院準備服務超過三十余的經驗，醫(yī)院會透過個案管理方式由護士牽頭擔任病人專屬個管師，旨在縮短病人住院時間和滯院率，針對病人病情可能的預估住院天數來召集醫(yī)師、護士、社工、職能治療師（OT）分工幫病人準備出院安排。臺灣與眾不同的地方在于，美國醫(yī)務社工專業(yè)教育有涉及到醫(yī)學基礎知識，所以社工打從病人入院開始就能勝任個管師的角色，但相較于我國臺灣地區(qū)和大陸地區(qū)，醫(yī)務社工素質教育和專業(yè)人力明顯不足，外加對Drgs制度了解不夠，臺灣醫(yī)院遂改由具備醫(yī)學專業(yè)知識的護士來擔任個管師，而社工在此功能是運用個案工作和社區(qū)資源鏈接優(yōu)勢，配合醫(yī)療團隊對病人病情的評估，及早檢測出病人一出院可能會遭遇到的身心理和社會適應問題。專門研究臺灣醫(yī)務社工制度的學者莫藜藜認為，在Drgs制度下，社工協(xié)助醫(yī)療團隊為病患開展出院準備服務一般有以下四種較為重要的角色功能：

（一）評估者

除了醫(yī)學知識之外，社工能擔任病人的陪診服務，從病人進醫(yī)院前的家庭關系、社經地位都能起到有效的摸底并提供給醫(yī)護人員參考；特別能及早篩查、預警病人是否將成為滯留醫(yī)院的高風險人員。

（二）落實人文關懷的社工陪診制

針對醫(yī)務社工的“病人培診制度”設計，這是針對高危險病患群體中能有效了解病患入院的具體原因、心理狀態(tài)、家庭關系、社經階層等非醫(yī)學的基礎信息收集，讓醫(yī)療團隊知悉病人及病患家屬對病情的費用可支付能力，此舉可以節(jié)省醫(yī)療資源、避免過度診療或醫(yī)師提出的治療方案讓病患無法支付，這最初起始于臺灣安寧病房的姑息治療方案，以及急診科社工組的常態(tài)性急診人群關懷計劃，其中經歷老人醫(yī)學科、臺灣榮民總醫(yī)院、榮民之家等部門的社工陪診嘗試（主因是空巢家庭、留守老人缺乏子女關懷，而假借疾病為借口常態(tài)性的就醫(yī)治療）最后，臺灣Drgs制度下的個管師針對高危病人防御性環(huán)節(jié)來進行處遇計劃。

（三）資源鏈接者

社工在醫(yī)療團隊的優(yōu)勢是能掌握病人所在社區(qū)內的社會救助資源，以及政府扶貧對象的社會救助資格申請。

（四）公關協(xié)調者

并非每位住院病患都適用Drgs出院準備計劃，但萬一碰上因為醫(yī)保限制需要強行進行出院準備，卻同時遭遇病患及家屬強烈抵制不理解的情況，此刻社工就會介入了解案主抵觸情緒并向醫(yī)療團隊商討彼此都能接受的折衷方案。

（五）倡導者

當前醫(yī)保Drgs制度改革并未全國通用，異地醫(yī)保、外來人員、低保弱勢等群體往往在醫(yī)院就診時才會將制度面所窒礙難行的問題點逐一給突顯，此刻社工就需要匯總不同個案所碰到的問題向政府衛(wèi)生、民政部門反饋問題現況，借以敦促法律法規(guī)的盡早修正。

（六）社區(qū)資源媒合者

轉診制和Drgs導致住院時間縮短，病患出院之后的后續(xù)照護服務需求相對增多，醫(yī)院社工如果與社區(qū)建立良好關系，能把需求與社區(qū)進行資源連結，如：社區(qū)安養(yǎng)、老人長照、社區(qū)康復、坐月子中心等，Drgs帶來的產業(yè)鏈將不容小覷。

（七）健康倡導者

依照預防醫(yī)學“治未病”視角，醫(yī)務社工在病患小病未發(fā)之前，進行身心靈健康管理、公衛(wèi)、環(huán)衛(wèi)教育倡導，尤其鏈接健康管理師、心理咨詢師、康復醫(yī)師、中醫(yī)師、護士等各方專家通力合作防疫病于未然。

（八）社會化的引領者

社工另一項專業(yè)核心是培育案主“受之以漁”的謀生技能，尤其是Drgs在出院準備服務負責高風險個案更能體現其專業(yè)性，社工在該領域結合院內作業(yè)治療師（OT）提升病人出院后自主生活與職業(yè)謀生能力，再結合康復醫(yī)師、職業(yè)重建個案管理員、職業(yè)指導師、就業(yè)服務員，在看似不起眼的出院準備服務環(huán)節(jié)中，由社工發(fā)起，讓病人及早走出醫(yī)院并習得謀生技能，最后自食其力，東山再起！

四、社工如何針對高風險個案進行處遇

在急診科從事社工服務的伙伴經常會碰到常態(tài)性入院病患，例如：吸毒、精神病、家暴、性侵、流浪漢、遭遺棄的老人和嬰幼兒等等社會弱勢群體，即便當下基于人道關懷獲得入院醫(yī)療服務，但社工的職業(yè)屬性很輕易一眼可以判定此類高危險群體容易出現滯留醫(yī)院、高回診率和出院后遭遇不測等風險，礙于醫(yī)院成本的考量，社工在高危群體出院準備服務更顯得重要，社工如何在Drgs規(guī)定住院時間之內，及時匯總院內外各項醫(yī)療資源、司法警政、社會救助、福利服務等的申請，這些都在考驗醫(yī)務社工臨機應變能力。

五、社工介入Drgs新醫(yī)保制度出院準備服務的挑戰(zhàn)

在新一輪醫(yī)保改革下，制度總會出現不適用的群體，往往這些問題個案都不是器質性病變所需要醫(yī)療技術給予治療的難點，而是需要社工更多人文關懷介入及拯救處于低保邊緣個案的法律困境，每位低保弱勢都有難以訴說的難處，而恰巧在新一輪醫(yī)保制度改革下所運行Drgs給付類型的病患正是社工所要面臨各式各樣的難處與迫于時間壓力所要處理面對的難題，以下是醫(yī)院社工在服務過程中經常性遇到困難個案匯總。

（一）遭惡意遺棄的個案

在多次與醫(yī)院社工訪談過程中，經常碰到的是家屬送老年癡呆或殘疾病人辦理住院手續(xù)之后，沒過幾天便與家人斷了音訊，在國外一些新聞曾經報導，有些自稱是慈善公益醫(yī)院的機構都會收留無家可歸、年邁重病或重度殘疾的無家屬經濟困難病患，來進行違法人體試驗和器官移植買賣，醫(yī)院對于滯留醫(yī)院過長時間的案主，政府衛(wèi)生部門需要建立通報網絡，避免醫(yī)院淪為人口販子進行反醫(yī)學倫理的犯罪溫床。

（二）中途反悔的個案

在治療的過程中如遇到家屬、病人與醫(yī)師對病情治療方式不一致的，或者兩造三方對病情治愈程度有不同期待的，這也是醫(yī)療團隊乃至社工需要花時間溝通討論來達成治療共識，最經常碰到的個案是病患耳根子軟，去道聽涂說民間偏方妙藥或使用不正規(guī)的中醫(yī)中藥，在療程進行一半就出院不治，這一問題突顯患者及家屬對醫(yī)師的不信任或者病患家境困難，難以支付整套治療花銷，若針對醫(yī)院企業(yè)化的經營管理理念，該如何掌握好客戶滿意度甚至多營造“回頭客效應”，除了醫(yī)技藥衛(wèi)材等配備均要底子硬之外，無形的關懷呵護才是醫(yī)院客服部門需要仰賴社工善于心理咨詢和社保救助的公關長才。

（三）游走在低保困難戶邊緣的尷尬個案

法律標準制定往往明確清晰，但一些情況的出現卻又不通人情，尤其是經過稅務和銀行部門進行資產查核之后，處在低保邊緣的困難病患無法享受社會救助資格，社工經常碰到一些難以用法律簡單一刀切的身分認定困境，例如：獨居老人膝下無子或無人照料，沒有銀行存款、房屋老舊但地段不菲，或者身心障礙患者當地卻沒有收容機構，遭受嚴重家暴與經濟控制的婦女兒童無路可走只能回到原來家暴家庭等，這類處在多樣性困局卻難以法律簡單厘清責任歸屬的個案，民政部門確實需要營造一些柔性關懷的緩沖庇護空間，以便臨時安置這些急難群體得以有喘息空間和重新出發(fā)的機會。

（四）公部門受理案件過長的個案

社工在面對難以處置的困難案件，依法要幫病患維權、申請社會救助或代為尋找社會資源鏈接等，最常遇到的便是公文“推拖拉”的情況，尤其是面臨到嚴重生存困境甚至于有危及生命之余的個案，往往案主都死于公文旅行的途中。

綜合以上所述，在病患家中欠缺充足的照顧人手、缺乏經濟支持、醫(yī)囑與病患家屬認知不一、繁瑣又嚴苛的政府救濟流程都會造成醫(yī)務社工在臨床一線較為困難棘手的處遇案件。

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