張 寧，張 賢，周謙君

肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。2017年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示，肺癌仍居疾病發(fā)病率和病死率的首位［1］。因此，肺癌的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要。在高危人群中開展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率［1］。為此，本課題組于2017年4—6月對(duì)上海天平街道部分65歲以上常住居民進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行干預(yù)，為制定肺癌防治健康教育措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 抽樣方法 天平街道65歲以上常住居民共11 014例，本研究計(jì)劃抽取5%的居民進(jìn)行調(diào)查?？紤]失訪、問卷無(wú)效等情況，預(yù)計(jì)對(duì)600例居民進(jìn)行調(diào)查。2017年4—6月，按照分層隨機(jī)抽樣方法，首先從天平街道全部21個(gè)居委會(huì)中隨機(jī)抽取6個(gè)居委會(huì)（桃源村、息村、建新、太原、嘉善、慎城居委會(huì)），再?gòu)拿總€(gè)居委會(huì)中隨機(jī)抽取100例65歲以上常住居民進(jìn)行調(diào)查。

1.1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)連續(xù)居住時(shí)間≥5年，年齡≥65歲；意識(shí)清晰，言語(yǔ)能力正常；自愿參加，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診肺癌患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用《肺癌高危人群自查評(píng)分表》［2］作為問卷，對(duì)受訪者的基本信息、肺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容包括姓名、住址、電話、自評(píng)時(shí)間和肺癌危險(xiǎn)因素〔包括性別、吸煙情況、吸煙者平均每日吸煙量（支/d）、吸煙者吸煙持續(xù)時(shí)間（年）、吸煙者吸煙起始年齡（歲）、女性被動(dòng)吸煙情況、器官移植情況、結(jié)締組織疾病情況、慢性肺部疾病情況、油煙暴露情況、礦工暴露情況、石棉暴露情況、精神壓抑情況、肺癌家族史、腫瘤家族史〕。吸煙定義為目前吸煙及有吸煙史。受訪者填寫評(píng)分表時(shí)根據(jù)評(píng)分表中各類肺癌危險(xiǎn)因素暴露級(jí)別被賦予的不同分值進(jìn)行自查評(píng)分。評(píng)分表中各類肺癌危險(xiǎn)因素不同暴露水平賦值差異反映了其在肺癌發(fā)生中的作用大小，各類危險(xiǎn)因素的賦值之和即得分之和，得到的總分即代表個(gè)體肺癌發(fā)病的綜合風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)總分對(duì)受訪者中肺癌高危人群進(jìn)行篩查，評(píng)分表設(shè)計(jì)者通過受試者工作特征曲線確定肺癌高危人群與非肺癌高危人群的得分閾值為116分，并以此為標(biāo)準(zhǔn)將總分≥116分的受訪者歸為肺癌高危人群。該評(píng)分表復(fù)測(cè)信度相關(guān)系數(shù)r=0.993、P＜0.001，分半信度相關(guān)系數(shù)r=0.697，準(zhǔn)則效度相關(guān)系數(shù)r=0.594、P=0.001，其具有較好的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確度，對(duì)于肺癌高危人群具有較好的篩查價(jià)值［2］。

1.2.2 調(diào)查步驟 家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)受訪者進(jìn)行問卷調(diào)查，首先向受訪者說明調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，在獲得其同意后發(fā)放問卷。采用統(tǒng)一的解釋性語(yǔ)言，由受訪者自行完成調(diào)查問卷；對(duì)無(wú)能力自行填寫問卷者，由家庭醫(yī)生協(xié)助完成問卷填寫，所有問卷當(dāng)場(chǎng)回收并逐一核查，剔除無(wú)效問卷。

1.2.3 質(zhì)量控制 由胸科醫(yī)院肺部腫瘤中心副主任醫(yī)師作為技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)所有參與調(diào)查的社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，明確問卷調(diào)查方法、內(nèi)容和步驟，統(tǒng)一對(duì)問卷題目的解釋口徑，要求調(diào)查能夠獲取社區(qū)居民的真實(shí)信息。在問卷調(diào)查開展時(shí)，課題組主要成員及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，查漏補(bǔ)缺。調(diào)查結(jié)束后，雙人雙錄入，認(rèn)真整理、核對(duì)數(shù)據(jù)，及時(shí)糾錯(cuò)。

1.3 危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2017年中國(guó)城市最新癌癥數(shù)據(jù)，肺癌居我國(guó)癌癥發(fā)病率、病死率首位，50歲以下成年女性癌癥發(fā)病率高于男性；在大、中、小城市，肺癌均為男性發(fā)病的首位；女性發(fā)病情況有所不同，在小城市女性肺癌仍居發(fā)病率首位，而在中、大型城市，肺癌發(fā)病率位于乳腺癌發(fā)病率之后［3-4］。吸煙是目前已知的肺癌最大單一原因，90%的男性肺癌歸因于吸煙，而65%的女性肺癌歸因于吸煙［5］；對(duì)于非吸煙女性而言，肺結(jié)核、遺傳因素可能是導(dǎo)致其發(fā)生肺癌的重要原因［6-7］。鑒于男性和女性肺癌發(fā)病率及危險(xiǎn)因素存在差異，本研究將對(duì)受訪者各類危險(xiǎn)因素按照性別進(jìn)行分層討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 剔除填寫不完整問卷后共錄入556份數(shù)據(jù)，其中有28對(duì)數(shù)據(jù)姓名重復(fù)，按照地址及聯(lián)系電話進(jìn)行核查，其中17對(duì)為同一人，按照問卷調(diào)查時(shí)間節(jié)點(diǎn)將17對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)分為第1次調(diào)查數(shù)據(jù)和第2次調(diào)查數(shù)據(jù)，保留第1次調(diào)查數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)，剔除第2次調(diào)查數(shù)據(jù)；其余11對(duì)為同名同姓不同人，予以保留。調(diào)查最終獲得有效問卷539份，有效率96.9%（539/556）。

2.2 自查評(píng)分結(jié)果 受訪者《肺癌高危人群自查評(píng)分表》自評(píng)得分呈正偏態(tài)分布，中位數(shù)為85分，極差為275分，四分位數(shù)間距為67分。153例（28.4%）受訪者為肺癌高危人群；386例（71.6%）為肺癌非高危人群。肺癌高危人群中男112例（73.2%），女41例（26.8%）。

2.3 肺癌危險(xiǎn)因素

2.3.1 性別 539例受訪者中女294例（54.5%），男245例（45.5%）。

2.3.2 吸煙 （1）吸煙率：539例受訪者中146例吸煙，吸煙率為27.1%。男性吸煙率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=153.433，P＜0.05，見表1）。

（2）平均每日吸煙量：146例吸煙者中男130例（89.0%），女16例（11.0%）。平均每日吸煙量1～10支/d者最多，共72例（49.3%）；平均每日吸煙量11～20支/d者59例（40.4%）；平均每日吸煙量21～40支/d者10例（6.8%）；平均每日吸煙量＞40支/d者最少，共5例（3.4%）。男性吸煙者和女性吸煙者平均每日吸煙量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081，見表2）。

（3）吸煙持續(xù)時(shí)間：539例受訪者中，149例對(duì)吸煙持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了作答。吸煙者中（目前吸煙及有吸煙史者）吸煙持續(xù)時(shí)間＜20年者38例（25.5%）；吸煙持續(xù)時(shí)間20～40年的最多，共67例（45.0%）；吸煙持續(xù)時(shí)間＞40年者44例（29.5%）。男性吸煙者中吸煙持續(xù)時(shí)間20～40年者最多，共62例（46.6%）；女性吸煙者中吸煙持續(xù)時(shí)間＜20年者最多，共9例（56.2%）。男、女性吸煙者吸煙持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.155，P=0.010，見表3）。

（4）吸煙起始年齡：539例受訪者中149例對(duì)吸煙起始年齡進(jìn)行了作答。吸煙者中吸煙起始年齡＞15歲者共140例（94.0%）。男、女性吸煙起始年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.316，P=0.251，見表4）。

（5）女性被動(dòng)吸煙情況：294例女性中被動(dòng)吸煙1～199支/年者205例（69.7%），被動(dòng)吸煙200～299支/年者60例（20.4%），被動(dòng)吸煙≥300支/年者29例（9.9%）。

2.3.3 器官移植 539例受訪者中5例（0.9%）進(jìn)行過器官移植。

2.3.4 結(jié)締組織疾病 539例受訪者中3例（0.6%）有結(jié)締組織疾病。

2.3.5 慢性肺部疾病 539例受訪者中71例（13.2%）患有慢性肺部疾病。男性慢性肺部疾病患者共43例，患病率為17.6%；女性慢性肺部疾病患者共28例，患病率為9.5%。男、女性慢性肺部疾病患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.529，P=0.006）。

539例受訪者中肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫的患病率分別為1.5%（8例）、9.6%（52例）、2.0%（11例）。男、女性肺結(jié)核、肺氣腫患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性慢性支氣管炎患病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.527，P=0.006，見表5）。

2.3.6 油煙暴露 539例受訪者中278例（51.6%）油煙暴露量≤150盤/年，261例（48.4%）的油煙暴露量＞151盤/年。男、女性油煙暴露情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=153.757，P＜0.05，見表 6）。

2.3.7 礦工暴露 539例受訪者中，有礦工暴露者10例（1.9%），其中男4例、女6例。在有礦工暴露者中，從暴露年限來(lái)看，1～10年礦工暴露者3例，11～25年礦工暴露者1例，＞25年礦工暴露者6例。

2.3.8 石棉暴露 539例受訪者中，有石棉暴露者4例（0.8%），其中男1例、女3例。在有石棉暴露者中，從暴露年限來(lái)看，1～20年石棉暴露者3例（75.0%），21～29年石棉暴露者1例（25.0%）。

2.3.9 精神壓抑 539例受訪者中有精神壓抑者8例（1.5%），全部為女性。

2.3.10 肺癌家族史 539例受訪者中有肺癌家族史者10例（1.8%），其中男5例、女5例。

2.3.11 腫瘤家族史 539例受訪者中有腫瘤家族史者46例（8.5%）。女性有肺癌家族史者25例（8.5%），男性有肺癌家族史者21例（8.6%），男、女性有肺癌家族史比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.978）。

表1 不同性別受訪者吸煙率〔n（%）〕Table1 Sex-specific prevalence of smoking among the 539 respondents

表2 不同性別吸煙者平均每日吸煙量〔n（%）〕Table2 Average daily cigarette consumption for male and female smokers

表3 不同性別吸煙者吸煙持續(xù)時(shí)間〔n（%）〕Table3 Smoking duration for male and female smokers

表4 不同性別吸煙者吸煙起始年齡〔n（%）〕Table4 Initial age of smoking for male and female smokerts

表5 不同性別居民肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫患病率比較〔n（%）〕Table5 Prevalence of pulmonary tuberculosis，emphysema and chronic bronchitis in male and female smokers

表6 不同性別油煙暴露情況〔n（%）〕Table6 Status of exposure to cooking fumes of male and female respondents

3 討論

盡管肺癌的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但現(xiàn)已證實(shí)肺癌是一種與吸煙、環(huán)境污染、遺傳等多種原因有關(guān)的多因素疾?。?-9］。在各種刺激因子的共同作用下，機(jī)體組織細(xì)胞生物學(xué)行為發(fā)生改變，最終導(dǎo)致肺癌的形成。目前肺癌的治療效果相對(duì)有限，讓人類遠(yuǎn)離肺癌威脅的關(guān)鍵在于進(jìn)行切實(shí)有效的預(yù)防。一般來(lái)說，惡性腫瘤的發(fā)病率和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增大，2017年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中也提到，40歲以后發(fā)病率快速提升，80歲達(dá)到高峰［4］。因此，在老年居民中早期篩查高危人群，通過健康教育和生活方式的改變，控制危險(xiǎn)因素，從而減少肺癌的發(fā)生，具有十分重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

3.1 吸煙與肺癌 自20世紀(jì)中期，吸煙與肺癌的病因?qū)W關(guān)系得到驗(yàn)證［8］。我國(guó)云錫礦工職業(yè)暴露和篩查隊(duì)列是國(guó)內(nèi)較早開展肺癌病因探索的研究隊(duì)列，喬友林教授開展的病例對(duì)照研究提示吸水煙與患肺癌的劑量反應(yīng)關(guān)系，7.3～15.5包/年組和15.6～61.0包/年組與非吸煙者相比，患肺癌的OR值分別為1.4和1.6［10］。吸煙已經(jīng)是公認(rèn)的肺癌首要危險(xiǎn)因素，煙草在燃燒的過程中會(huì)生成4 000余種化學(xué)物質(zhì)，絕大部分對(duì)人體有害，包括尼古丁、一氧化碳、煙焦油等。煙焦油主要由多環(huán)芳烴和亞硝胺組成，是致癌的元兇。中國(guó)煙草的消費(fèi)自20世紀(jì)80年代以來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)，根據(jù)一項(xiàng)全國(guó)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果，男性吸煙者患肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)2.51，尤其是非腺癌的危險(xiǎn)度增加到5.83［11］。近年來(lái)，吸煙起始年齡與肺癌的關(guān)系也受到越來(lái)越多的關(guān)注。年齡越小，機(jī)體免疫功能越不完善，對(duì)致癌物質(zhì)的清除功能越差，這可能是吸煙起始年齡越小，危險(xiǎn)性越大的原因之一。本次調(diào)查的男性吸煙率為53.1%，女性吸煙率為5.4%。大部分吸煙者平均每日吸煙量為1～10支/d，吸煙持續(xù)時(shí)間為20～40年。如何通過健康教育改變吸煙人群的知、信、行，對(duì)其進(jìn)行有效的煙草控制，將是課題組未來(lái)的工作重點(diǎn)之一。

3.2 被動(dòng)吸煙與肺癌 除主動(dòng)吸煙之外，臨床上越來(lái)越多的女性肺癌患者的資料提示可能還有其他原因參與肺癌的發(fā)生，包括被動(dòng)吸煙、油煙暴露、精神壓抑等。本調(diào)查中54.5%（294例）女性存在被動(dòng)吸煙，大部分來(lái)源于丈夫，這是對(duì)女性健康構(gòu)成威脅的重要因素。因此，加強(qiáng)禁煙工作，包括家庭與公共場(chǎng)所的禁煙，既能夠降低主動(dòng)吸煙者的發(fā)病危險(xiǎn)，又可切實(shí)保護(hù)其他個(gè)體的身體健康。

3.3 油煙暴露與肺癌 本調(diào)查還顯示有長(zhǎng)期油煙暴露史者多為女性。長(zhǎng)期接觸烹調(diào)油煙的人群，血漿中脂質(zhì)過氧化物含量升高，維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、紅細(xì)胞中超氧化物歧化酶以及血谷胱甘肽的含量及活性均明顯降低。烹調(diào)油煙中所存在的毒性物質(zhì)可能造成基因突變、染色體損傷等，進(jìn)而增加個(gè)體的肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。上海一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13年的隊(duì)列研究證明不具備良好通風(fēng)條件的室內(nèi)烹飪顯著增加了肺癌的發(fā)生率［12］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有48.4%的居民油煙暴露≥151盤/年，其中82.0%（214/261）為女性。對(duì)這部分人群，除通過改善室內(nèi)通風(fēng)條件、保證空氣流通外，加強(qiáng)宣傳教育、普及抽油煙機(jī)等的使用也是重要手段之一。

3.4 職業(yè)暴露與肺癌 與油煙暴露相對(duì)應(yīng)的是職業(yè)性粉塵、石棉、礦物等接觸。本調(diào)查2.7%的受訪者有類似職業(yè)暴露，提示完善職業(yè)防護(hù)措施、重視定期體格檢查是保障該群體的唯一有效途徑。

3.5 精神、遺傳因素與肺癌 調(diào)查中另有部分個(gè)體因精神壓抑、遺傳易感性等原因而導(dǎo)致肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。精神因素可能影響機(jī)體的免疫功能，改變免疫狀態(tài)，降低人體的免疫監(jiān)視和免疫殺傷功能，增加肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查受訪者中1.9%有肺癌家族史；8.5%有腫瘤家族史。對(duì)于這部分個(gè)體，更應(yīng)加強(qiáng)控制不良環(huán)境因素，如吸煙、被動(dòng)吸煙及油煙、礦物、石棉暴露等刺激；此外，易感基因篩選、定期的體格檢查等也是該群體的個(gè)體化防護(hù)手段。

3.6 肺部疾病 慢性阻塞性肺病等被認(rèn)為在肺部組織炎性反應(yīng)中扮演了很重要的角色。2012年，國(guó)際肺癌協(xié)作組通過合并分析明確結(jié)論，認(rèn)為肺氣腫使肺癌相對(duì)危險(xiǎn)度提高2.44倍，慢性支氣管炎為1.47倍，肺結(jié)核為1.48倍，肺炎為1.57倍［13］。而對(duì)于非吸煙者，肺氣腫、肺炎和肺結(jié)核也顯著提高了肺癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度。

作者貢獻(xiàn)：張寧、周謙君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張寧、張賢進(jìn)行問卷調(diào)查，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理與分析；張寧負(fù)責(zé)撰寫、修改論文；周謙君負(fù)責(zé)英文翻譯、文章的質(zhì)量控制、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。