韓蓓蓓，李永光，李 帥，張躍力，李京波，魏 盟，沈成興*

本文研究價值：（1）胸痛的病因復雜，相當多的胸痛患者即使住院也不能明確病因，而焦慮、抑郁可表現(xiàn)為包括胸痛在內的軀體癥狀，本研究旨在探討胸痛與焦慮、抑郁的相關性，對于明確胸痛病因具有臨床價值。

（2）盡管冠心病患者也是焦慮、抑郁的高發(fā)人群，但關于冠心病與非冠心病患者，心臟性胸痛與非心臟性胸痛患者合并焦慮、抑郁的差異鮮有研究，結論也不一致，本研究直接對比了上述不同亞組人群焦慮、抑郁的發(fā)生率，結果顯示，非冠心病患者焦慮、抑郁發(fā)生率顯著高于冠心病患者，而心臟性胸痛與非心臟性胸痛患者焦慮、抑郁發(fā)生率無顯著差異。

（3）本研究通過多因素Logistic回歸分析，納入胸痛特征、病史、社會因素等多個參數(shù)，明確了與住院胸痛患者焦慮相關的危險因素包括生活壓力大、社會支持少，而與抑郁相關的獨立危險因素有胸痛病程長、合并多種癥狀、失眠。

胸痛是心內科門診的常見主訴，疑似高危的胸痛患者往往被建議入院診治。引起胸痛的病因復雜，冠心病性心肌缺血是胸痛的主要原因之一。既往研究顯示胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率增高［1］。冠心病患者是焦慮、抑郁的好發(fā)人群［2］，但胸痛、焦慮、抑郁及心肌缺血之間的相關性尚未闡明。本研究旨在分析心內科住院胸痛患者的胸痛癥狀與焦慮、抑郁的相關性，探討冠狀動脈病變及其他胸痛病因是否與焦慮、抑郁相關，為臨床上識別胸痛合并焦慮、抑郁提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性觀察性臨床研究，符合赫爾辛基宣言，并得到上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準。連續(xù)性選擇2016年12月—2017年10月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院以胸痛為主訴且收入心內科診治的患者作為胸痛組，年齡18～80歲。排除標準：意識不清晰、癡呆、智力低下及語言交流障礙者。參加研究者均簽署知情同意書。共入選310例胸痛患者，其中男180例（＜40歲4例，40～60歲50例，＞60歲126例），女130例（＜40歲2例，40～60歲48例，＞60歲80例）。按上述性別和年齡比例，在本院健康體檢人群中按照6.5∶1的比例選取無胸悶、胸痛等不適主訴的48例健康體檢者作為對照組，其中男28例（＜40歲1例，40～60歲8例，＞60歲19例），女20例（40～60歲8例，＞60歲12例）。

對于胸痛組患者，根據既往冠心病史及本次住院期間冠狀動脈造影結果，將有明確冠心病史或本次冠狀動脈造影至少有1支主要冠狀動脈狹窄程度≥50%的患者歸為冠心病亞組（n=158例），其余歸為非冠心病亞組（n=152例）。

1.2 資料收集 詳細詢問胸痛組患者的病史，記錄胸痛特征〔包括胸痛病程、誘因、發(fā)作時間、胸痛性質、是否為典型放射痛、伴隨癥狀（出汗、活動相關氣促）、合并癥狀、緩解方式、持續(xù)時間、心絞痛特點〕、冠狀動脈狹窄程度、胸痛病因。典型心絞痛符合以下全部條件：由體力活動誘發(fā)、持續(xù)時間＜0.5 h，休息或服藥后0.5 h內緩解。

1.3 方法 采用廣泛性焦慮癥狀量表-7（GAD-7）評估兩組對象的焦慮狀況，采用9條目患者健康問卷（PHQ-9）評估兩組對象的抑郁狀況。GAD-7量表是篩查一般人群焦慮狀況的可靠工具［3］，在社區(qū)診所以及中國冠心病患者中的應用均證明此量表具有很好的篩查效度和可操作性［4］。PHQ-9用于冠心病患者抑郁的篩查具有較高檢出效度，檢測重度抑郁的效果優(yōu)于醫(yī)院焦慮、抑郁量表（HADS），并得到了美國心臟協(xié)會和預防委員會的推薦，實踐也證實了PHQ-9具有很好的操作性及接受度［5］。

采用自行設計的一般情況調查表調查胸痛組一般資料，包括既往病史（高血壓、糖尿?。?、個人史（吸煙史、飲酒史）、失眠情況、社會因素（婚姻狀況、文化程度、家庭收入、生活壓力、精神打擊、社會支持）。調查方法：所有問卷由調查對象當場自行完成，研究人員不做帶有傾向性的解說。收集入院后輔助檢查結果及藥物使用情況。GAD-7評分≥7分認為有焦慮。PHQ-9評分≥8分認為有抑郁。按照是否合并焦慮、抑郁分為有焦慮和/或抑郁亞組、無焦慮和抑郁亞組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析分析胸痛患者焦慮、抑郁的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 焦慮、抑郁發(fā)生率比較 胸痛組焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

非冠心病亞組焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的發(fā)生率高于冠心病亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 有、無焦慮、抑郁人群胸痛特征的比較 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組胸痛病程、發(fā)作時間、活動相關氣促、合并多種癥狀、服擴血管藥物0.5 h內好轉情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組其他胸痛特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 有、無焦慮、抑郁人群冠狀動脈狹窄程度及胸痛病因比較 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動脈狹窄程度、胸痛病因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 住院胸痛患者合并焦慮、抑郁影響因素分析 分別以焦慮或抑郁為因變量，以胸痛特征（胸痛病程、發(fā)作時間、胸痛性質、出汗、活動相關氣促、合并多種癥狀、胸痛是否典型）、冠狀動脈狹窄程度、既往病史（高血壓、糖尿病史）、個人史（吸煙、飲酒史）、失眠情況、社會因素（婚姻狀況、文化程度、家庭收入、生活壓力、精神打擊、社會支持）為自變量（賦值見表5），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，與焦慮相關的危險因素有生活壓力大、社會支持少，有吸煙史則有利于減少焦慮（P＜0.05）；與抑郁相關的危險因素有胸痛病程長、合并多種癥狀、失眠（P＜0.05，見表6）。

表1 胸痛組和對照組焦慮、抑郁發(fā)生率比較〔n（%）〕Table1 Comparison of the prevalence of anxiety and /or depression between chest pain and control groups

表2 冠心病亞組和非冠心病亞組患者焦慮、抑郁發(fā)生率比較〔n（%）〕Table2 Prevalence of anxiety and /or depression between chest pain inpatients with coronary artery disease and those without

表3 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組胸痛特征比較〔n（%）〕Table3 Comparison of characteristics of chest pain between chest pain inpatients with anxiety and /or depression and those without

表4 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動脈狹窄程度及胸痛病因比較〔n（%）〕Table4 Comparison of coronary stenosis and causes of chest pain between chest pain inpatients with anxiety and / or depression and those without

3 討論

胸痛患者是焦慮、抑郁的高危人群，但臨床實踐中普遍存在心理障礙不受重視、診斷率低、治療率低的情況［6］。本研究分析了胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率，結果顯示胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率均高于對照組；非冠心病亞組焦慮、抑郁的發(fā)生率均高于冠心病亞組。但無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動脈狹窄程度無顯著差異，在胸痛病因構成上也無顯著差異。多因素Logistic回歸分析顯示，生活壓力大、社會支持少是焦慮的危險因素，有吸煙史則可以降低焦慮發(fā)生率；而胸痛病程長、合并多種癥狀、失眠是抑郁的危險因素。

3.1 胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高 胸痛是心內科常見而復雜的主訴。其復雜性在于病因復雜，難以確診，本研究中未能確診病因患者的比例高達51.6%，即使考慮病因明確的患者也有可能在隨訪中修改診斷。一項國外研究顯示，急診就診的胸痛患者中約90%不能明確診斷［7］。目前針對胸痛的診療思路是利用冠狀動脈造影、冠狀動脈CT造影、運動或藥物負荷試驗、心臟超聲、動態(tài)心電圖等檢查手段明確是否存在心臟器質性病變，給以相應治療，易忽視患者主觀癥狀的治療效果，不僅使患者生活質量難以改善，而且可能帶來醫(yī)患糾紛。焦慮、抑郁常表現(xiàn)為包括胸痛在內的軀體癥狀，既往研究顯示，胸痛患者是焦慮、抑郁的高發(fā)人群［8-9］，尤其是胸痛病因不明的人群，焦慮或抑郁是發(fā)生胸痛的獨立危險因素［7，10］。本研究中，因胸痛住院的患者中焦慮或抑郁的發(fā)生率約50%，1/3的患者既有焦慮又有抑郁，且發(fā)生率均顯著高于對照組。

表5 住院胸痛患者合并焦慮、抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析的賦值情況Table5 Assignment for the multivariate Logistic analysis of the associated factors for anxiety and depression in chest pain inpatients

表6 住院胸痛患者合并焦慮、抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic analysis of the associated factors for anxiety and depression in chest pain inpatients

盡管冠心病患者也是焦慮、抑郁的高發(fā)人群［11］。然而，在同樣具有胸痛癥狀的人群中，明確診斷為冠心病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率顯著低于胸痛病因不明者［12］。SOARES-FILHO等［13］對急診胸痛患者進行分析，為發(fā)現(xiàn)確診急性冠脈綜合征的患者，其焦慮的發(fā)生率顯著低于胸痛原因不明者。本研究結果與以上研究結果相似。胸痛的病因復雜，對于明確診斷為冠心病的患者，胸痛的病因更多地與血管病變相關，包括心外膜大血管狹窄、冠狀動脈痙攣及微循環(huán)障礙等，而對于非冠心病患者，焦慮、抑郁作為胸痛病因的概率更高。

3.2 焦慮、抑郁人群胸痛的特征 本研究對有焦慮和/或抑郁患者的胸痛特征進行了分析，結果顯示，無焦慮和抑郁亞組和有焦慮或抑郁亞組胸痛病程、發(fā)作時間、合并多種癥狀情況有明顯差異。值得注意的是，有焦慮和/或抑郁者活動相關氣促、服擴血管藥物0.5 h內好轉的比例也較高，這兩種癥狀常被認為與心肌缺血相關，使臨床醫(yī)師忽視對患者心理疾病的篩查。一項在心血管疾病人群中的觀察性研究也證實，焦慮或抑郁是活動相關氣促的獨立相關因素［14］。

3.3 焦慮、抑郁與胸痛病因的相關性 既往研究顯示冠狀動脈狹窄與焦慮、抑郁相關，抑郁評分與冠狀動脈狹窄程度呈正相關［15］。但也有研究認為焦慮與冠狀動脈狹窄程度無相關性［16］。本研究顯示冠狀動脈狹窄程度與焦慮或抑郁無關。無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動脈狹窄程度無顯著差異。由于檢測手段的限制，目前臨床上尚不能常規(guī)開展冠狀動脈痙攣和冠狀動脈微循環(huán)障礙的評估，因此僅利用冠狀動脈狹窄程度作為診斷標準，不足以識別所有與血管病變相關的胸痛。

既往關于不同胸痛病因與焦慮、抑郁相關性的研究較少。一些研究提示，胸痛病因未明的患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高［7，13］，非心臟性胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高［17］。但直接對比心臟性胸痛與非心臟性胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率無顯著差異［18］。本研究根據臨床診斷將胸痛病因進行大致分類，包括心臟性胸痛、非心臟性胸痛及病因未明確性胸痛，結果顯示不同胸痛病因患者焦慮、抑郁的發(fā)生率無顯著差異，未能發(fā)現(xiàn)胸痛病因與焦慮、抑郁相關，其原因可能在于對胸痛病因診斷不充分，從而未能充分識別出器質性病因，因此，受到目前診斷技術的限制，尚無法明確何種器質性疾病與焦慮、抑郁存在直接的因果關系。本研究結果顯示，在目前的臨床實踐中，不能根據冠狀動脈狹窄程度及胸痛病因的大致分類來識別焦慮、抑郁的高危人群。以胸痛為主訴的人群，無論病因為何，均有較高的焦慮、抑郁發(fā)生率，因此，在治療器質性疾病的同時，應重視焦慮、抑郁的診斷和干預，才能達到理想的治療效果。

3.4 住院胸痛患者的臨床特征有助于識別是否合并焦慮、抑郁 本研究重點關注胸痛患者的臨床特征與心理障礙的相關性，以便通過臨床特征識別合并焦慮、抑郁的高?；颊摺Ｒ钟襞c睡眠障礙存在相關性，國內外研究均證實，冠心病患者睡眠障礙的獨立相關因素中包括焦慮和抑郁［19-20］。病程長者也被證明更易發(fā)生焦慮和抑郁［21］。焦慮、抑郁患者多數(shù)以軀體主訴來綜合醫(yī)院就診，往往伴有多個軀體癥狀，隨著癥狀數(shù)目的增多，焦慮、抑郁障礙的患病風險明顯增加［22］。本研究結果與上述研究結果一致。

軀體疾病患者發(fā)生心理障礙受到多方面因素的影響，國內外研究均顯示，除了疾病狀況、性格特質外，社會因素也參與焦慮、抑郁的發(fā)生，受教育程度低、收入低、工作生活壓力大、家庭和社會的支持不足等均被證明與焦慮或抑郁獨立相關，但具體影響因素各項研究結果也不盡相同［10，23-27］，其原因在于社會因素往往存在地域差異。本研究人群來自我國經濟相對發(fā)達地區(qū)，對于此人群，生活壓力和社會支持與焦慮獨立相關。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心研究，存在選擇偏倚，因此研究的結果僅適用于我國經濟相對發(fā)達地區(qū)因胸痛而住院的人群。（2）本研究主要基于內科醫(yī)生的視角，關注臨床表現(xiàn)與焦慮、抑郁的相關性，對患者的性格特征未做分析。（3）由于檢查手段、住院天數(shù)、費用以及患者意愿等條件限制，對于胸痛病因的診斷尚不充分，對研究人群進行長期的隨訪，將有助于胸痛病因的確診，從而明確病因與焦慮、抑郁的相關性，因此還需要進行更大樣本和長期隨訪的研究。

綜上所述，本研究證明住院胸痛患者焦慮、抑郁發(fā)生率高，生活壓力大、社會支持少與焦慮獨立相關，胸痛病程長、失眠、合并多種癥狀是抑郁的預測因素。本研究結果為臨床醫(yī)生在住院胸痛患者中識別合并焦慮或抑郁者提供了依據。本研究同時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者住院期間不能明確胸痛病因，非冠心病患者較冠心病患者有更高的焦慮、抑郁發(fā)生率，提示病因明確者焦慮、抑郁的發(fā)生率可能低于無器質性疾病的胸痛患者。本研究提醒臨床醫(yī)生，要重視對胸痛患者焦慮、抑郁的識別，無論胸痛病因為何，及時應用量表篩查，及早診斷和適當干預焦慮、抑郁，有助于提高療效、改善預后，避免反復就醫(yī)，減少醫(yī)療費用。

作者貢獻：韓蓓蓓負責本研究的設計、資料收集、分析與論文撰寫；李永光、張躍力參與資料收集與分析；李帥參與資料收集；李京波、魏盟參與研究設計；沈成興指導研究設計，負責論文的修訂。

本文無利益沖突。