韓煜雯，鄭艷莉，韓 云，薛莉莉

前置胎盤是產(chǎn)婦圍生期嚴(yán)重出血和子宮切除的主要原因。由于近10年來我國(guó)初次剖宮產(chǎn)率較高，同時(shí)國(guó)家二胎政策的全面開放，產(chǎn)科醫(yī)生將不得不面臨一個(gè)嚴(yán)重臨床問題——兇險(xiǎn)型前置胎盤。兇險(xiǎn)型前置胎盤是由CHATTOPADHYAY等［1］于1993年首次提出，其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕切口處，常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦及嬰兒生命，因此，制定個(gè)性化的治療方案，減少兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、降低子宮切除率、改善妊娠結(jié)局一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。因此，本研究對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以探討該手術(shù)方式在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）既往有剖宮產(chǎn)史；（3）妊娠滿28周后分娩，本次剖宮產(chǎn)終止妊娠；（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入：①剖宮產(chǎn)術(shù)前超聲或MRI檢查高度懷疑兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入（見圖1～2），②剖宮產(chǎn)術(shù)中所見（見圖3）及術(shù)后病理明確診斷。選取2013年1月—2017年7月于南通市第一人醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦28例。

1.2 分組情況 在剖宮產(chǎn)術(shù)前充分告知產(chǎn)婦腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式，根據(jù)產(chǎn)婦自愿原則進(jìn)行分組，其中14例產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)前適時(shí)應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（球囊阻斷術(shù)組），14例產(chǎn)婦因不定的介入操作風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后不可預(yù)料的并發(fā)癥及對(duì)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)效果的質(zhì)疑而拒絕行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，要求直接剖宮產(chǎn)術(shù)（對(duì)照組）。產(chǎn)婦均簽署手術(shù)知情同意書。本研究已通過南通市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)均由同一組高年資產(chǎn)科醫(yī)師完成，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)于數(shù)字減影血管造影（DSA）手術(shù)室由同一位介入科醫(yī)師完成。

圖1 兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入MRI圖像Figure1 MRI image of pernicious placenta previa with placenta accreta

圖2 兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入B超圖像Figure2 B-ultrasound image of pernicious placenta previa with placenta accreta

圖3 兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入手術(shù)圖像Figure3 Image of a woman with pernicious placenta previa and placenta accreta during cesarean delivery

球囊阻斷術(shù)組：剖宮產(chǎn)術(shù)前，產(chǎn)婦在床位醫(yī)生、護(hù)士的陪同下于DSA手術(shù)室行腹主動(dòng)脈球囊放置，常規(guī)消毒鋪單、局部麻醉后，采用seldinger穿刺右股動(dòng)脈，成功后置入12 F血管鞘，鞘內(nèi)注射500 U肝素，將直徑4.5 cm順應(yīng)性球囊插至腹主動(dòng)脈下端，注入造影劑12 ml，球囊充盈，造影證實(shí)腹主動(dòng)脈下端血流臨時(shí)球囊導(dǎo)管內(nèi)注入肝素1 000 U，抽閉球囊，將球囊導(dǎo)管固定后（見圖4），將產(chǎn)婦送手術(shù)室。全身麻醉后，由高年資產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，胎兒娩出并斷臍后，向腹主動(dòng)脈球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液充盈球囊，阻斷腹主動(dòng)脈，一次阻斷時(shí)間不能超過15 min，每15 min抽閉球囊1 min。產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況，決定進(jìn)一步手術(shù)方式及釋放球囊時(shí)機(jī)。剖宮產(chǎn)術(shù)后，介入科及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)后出血情況，決定是否行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)畢拔除球囊導(dǎo)管。

對(duì)照組：根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況、胎盤植入深度及范圍，采用局部縫扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞等進(jìn)行止血，必要時(shí)予以子宮切除術(shù)。

兩組產(chǎn)婦術(shù)后均于重癥監(jiān)護(hù)室觀察至病情平穩(wěn)后安返產(chǎn)科病房。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的一般資料、手術(shù)情況、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總共輸血量、手術(shù)前后血紅蛋白水平差值）、術(shù)后及妊娠結(jié)局〔分娩孕周、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、術(shù)后D-二聚體水平、子宮切除率、新生兒窒息率〕。術(shù)中出血量按容積法和稱重法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、距前次分娩時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

圖4 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)術(shù)中影像Figure4 Image of temporary balloon occlusion of the abdominal aorta during cesarean delivery

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 球囊阻斷術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)中腹主動(dòng)脈被暫時(shí)性阻斷，手術(shù)野清晰，14例產(chǎn)婦中4例為胎盤穿透植入膀胱，請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師予膀胱修補(bǔ)術(shù)；6例產(chǎn)婦抽閉球囊恢復(fù)血液供應(yīng)后仍有新鮮出血，根據(jù)術(shù)中情況，其中5例剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例行子宮切除術(shù)；其余8例釋放球囊后未見新鮮出血。對(duì)照組7例產(chǎn)婦行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞術(shù)，其中7例因處理后子宮仍出血，行子宮切除術(shù)。

球囊阻斷術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、總共輸血量少于對(duì)照組，手術(shù)前后血紅蛋白水平差值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后及妊娠結(jié)局比較 球囊阻斷術(shù)組產(chǎn)婦均成功放置球囊。兩組產(chǎn)婦分娩孕周、術(shù)后APTT、術(shù)后D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；球囊阻斷術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，子宮切除率、新生兒窒息率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

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表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（s）Table2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（s）Table2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

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表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后及妊娠結(jié)局比較Table3 Comparison of the maternal and neonatal outcome after cesarean delivery between the two groups

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害及診斷 在我國(guó)，約有一半的孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，隨著國(guó)家二孩政策的全面放開，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩人數(shù)迅速增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升［2］。在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦中，約90%術(shù)中出血量超過3 000 ml，10% 超過 10 000 ml［3］，且部分兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦需切除子宮，或因大出血導(dǎo)致多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的身、心及家庭均帶來不可估量的傷害。因此，有效地控制及減少患者剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，降低子宮切除率、改善母嬰結(jié)局是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤的根本目的。子宮切除術(shù)雖然減少了術(shù)中出血量及其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是使患者喪失了生育能力，同時(shí)因?yàn)榍谐訉m（來自子宮的血供缺失）對(duì)卵巢的內(nèi)分泌功能也造成一定的影響，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，妊娠期盡早發(fā)現(xiàn)并診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤，有針對(duì)性地制定個(gè)性化治療方案，減少兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血率、降低子宮切除率、改善妊娠結(jié)局一直是產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注熱點(diǎn)。

目前產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查。當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在妊娠中、晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生，需結(jié)合輔助檢查，如超聲、磁共振成像（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）等生化指標(biāo)及內(nèi)鏡檢查等。AFP和HCG的特異性不高，僅可作為篩查手段；內(nèi)鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結(jié)腸的患者，故影像學(xué)檢查是臨床上診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤最常用也最有價(jià)值的輔助檢查手段。產(chǎn)前超聲能有效診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入，其包括產(chǎn)前二維彩色多普勒超聲及三維彩色能量成像。根據(jù)超聲影像學(xué)特點(diǎn)，可制定超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兇險(xiǎn)型前置胎盤的兇險(xiǎn)程度，預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，可有針對(duì)性地完成術(shù)前評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備［4］；MRI檢查軟組織分辨率高，成像角度任意，成像視野大，受腸氣、骨骼、母體體型（肥胖）及操作者技巧等因素的影響較小，尤其在胎盤位于子宮后壁及羊水過少的情況下依然能夠清晰顯示胎盤形態(tài)、位置。因此當(dāng)MRI聯(lián)合超聲檢查，特別是聯(lián)合三維彩色能量成像檢查時(shí)，可提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的早期診斷率，綜合分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)程度、胎盤植入深度，探討全面、及時(shí)、有效的個(gè)體化治療方案。

3.2 適時(shí)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值 近年隨著介入技術(shù)的成熟，特別是在兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后出血中腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的應(yīng)用得到越來越多人的關(guān)注。ANGSTMANN等［5］收集了2001—2009年行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血行全子宮切除的產(chǎn)婦平均出血量達(dá)4 517 ml；兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)出血無法控制時(shí)，常選擇全子宮切除術(shù)，而產(chǎn)婦常難以接受切除子宮、過早失去生育能力及其相應(yīng)功能，因此保留子宮及人體器官的完整性是其最強(qiáng)烈的愿望，而介入治療，特別是腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)使得這一愿望有可能實(shí)現(xiàn)。

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是近年新興發(fā)展起來的介入手術(shù)，其操作過程簡(jiǎn)單、易行，有介入操作經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師均能完成，目前在外科已廣泛應(yīng)用，同時(shí)有研究表明，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的阻斷時(shí)間＜60 min是安全的，如需長(zhǎng)時(shí)間阻斷時(shí)可間歇恢復(fù)血流，一般不會(huì)造成動(dòng)脈壁及下肢缺血壞死［6］。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上無差異，但適時(shí)的在剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，可使剖宮產(chǎn)術(shù)中出血少，視野清晰，保證剖宮產(chǎn)術(shù)有條不紊地進(jìn)行；同時(shí)還可以減少兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中出血量及總共輸血量，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦的子宮切除率及新生兒窒息率，在一定程度上改善了兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，提高了新生兒存活率，充分地肯定了適時(shí)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入治療中的應(yīng)用。目前考慮球囊放置的部位阻斷平面必須位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈［7］。腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間不宜過長(zhǎng)，MASAMOTO等［8］研究顯示，胎盤植入產(chǎn)婦預(yù)防性放置腹主動(dòng)脈球囊時(shí)間達(dá)80 min，其術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。本研究中單次阻斷時(shí)間均未超過15 min，球囊阻斷術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)后均未有下肢靜脈栓塞、肺栓塞、凝血功能障礙、多器官衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，這與術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦下肢皮膚情況、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后時(shí)常鼓勵(lì)產(chǎn)婦翻身、適當(dāng)床邊活動(dòng)并進(jìn)行下肢按摩和客觀靜脈血栓栓塞癥（VTE）評(píng)分，并根據(jù)客觀VTE評(píng)分指導(dǎo)物理或藥物預(yù)防血管栓塞有關(guān)。

綜上所述，適時(shí)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可減少兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、總共輸血量及子宮切除術(shù)率，改善妊娠結(jié)局，但球囊釋放后，仍有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等介入治療來進(jìn)一步改善其妊娠結(jié)局。下一步本研究小組將擴(kuò)大研究樣本量、擴(kuò)大腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的應(yīng)用范圍，將腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，以減少產(chǎn)后出血，改善妊娠結(jié)局；加強(qiáng)對(duì)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)安全性、放射性的研究和效果宣傳，同時(shí)結(jié)合妊娠期MRI、超聲對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤兇險(xiǎn)程度的聯(lián)合評(píng)估，早期診斷、及時(shí)干預(yù)，根據(jù)聯(lián)合評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化治療方案，適時(shí)地在剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，更好地評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠，特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：韓煜雯進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；韓煜雯、鄭艷莉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂；薛莉莉負(fù)責(zé)部分?jǐn)?shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)整理；韓煜雯、韓云進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和結(jié)果分析與解釋；韓云進(jìn)行文章語言的潤(rùn)色以及摘要的翻譯和英文修訂；鄭艷莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。