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(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004；2.大連市婦幼保健院超聲科，遼寧 大連 116030)

脊髓圓錐是脊髓末端逐漸向下變細(xì)呈錐狀的結(jié)構(gòu)。胚胎發(fā)育早期，脊髓與椎管等長(zhǎng)，隨著胎兒脊柱和椎管的生長(zhǎng)速度大于脊髓的生長(zhǎng)速度，脊髓圓錐呈相對(duì)上升趨勢(shì)。脊髓栓系綜合征是與脊髓圓錐低位密切相關(guān)的一組疾病，患兒常以下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙或膀胱功能失調(diào)等癥狀就診[1]，但產(chǎn)前難以發(fā)現(xiàn)。隨著超聲儀器分辨率的改善和產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)水平的提高，胎兒期脊髓圓錐成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究熱點(diǎn)之一，早期發(fā)現(xiàn)其位置和形態(tài)異常可作為脊髓栓系相關(guān)病變的重要提示，如脊柱裂、骶尾部包塊、椎管內(nèi)占位等。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2-3]分別報(bào)道了多種脊髓圓錐定位方法。本研究采用腰骶關(guān)節(jié)兩線相交法識(shí)別S1椎體，以之作為參考點(diǎn)，確定脊髓圓錐對(duì)應(yīng)的椎體水平，并與三維超聲骨骼成像模式定位結(jié)果相比較，探討該方法定位脊髓圓錐的可行性。

圖1 孕22+5周，正常胎兒 A.腰骶關(guān)節(jié)兩線相交定位法,兩線相交處為S1，脊髓圓錐(CM)位于L3椎體水平(箭); B.三維超聲骨骼成像模式定位，右下角三維骨骼成像模式顯示脊髓圓錐位于L3水平(綠線)

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—10月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院和大連市婦幼保健院接受超聲檢查的孕婦581名，年齡20～34歲，平均(28.2±3.4)歲，孕周20～38周，平均(28.9±3.2)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②超聲孕齡與實(shí)際孕齡相符；③超聲檢查排除胎兒畸形；④分娩后隨訪新生兒無(wú)異常；⑤孕婦無(wú)糖尿病、妊娠期高血壓疾病、慢性感染等影響胎兒發(fā)育的疾病。

1.2儀器與方法 采用Philips Epiq7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1二維經(jīng)腹凸陣探頭(頻率2～5 MHz)和X6-1三維容積探頭(頻率4～8 MHz)。超聲常規(guī)掃查以除外胎兒結(jié)構(gòu)畸形，并仔細(xì)觀察胎兒脊柱有無(wú)異常聲像改變。分別采集脊柱長(zhǎng)軸縱切面和橫切面，多角度掃查脊柱整體及各椎體、椎弓排列和骨化情況，識(shí)別脊髓圓錐及其形態(tài)。

腰骶關(guān)節(jié)兩線相交定位法：獲取胎兒背部向上且脊柱骶尾部呈自然生理彎曲、同時(shí)清晰顯示脊髓圓錐的縱切面圖像。首先在脊柱腰骶關(guān)節(jié)成角處畫(huà)兩條直線，分別使3～4個(gè)骶椎和腰椎椎體中心點(diǎn)在同一條直線，兩線相交處為椎體時(shí)即該椎體定位為S1椎體，相交處為椎間盤(pán)時(shí)其足側(cè)端為S1椎體；再以S1椎體為參考點(diǎn)向胎兒頭側(cè)計(jì)數(shù)，記錄脊髓圓錐末端對(duì)應(yīng)的椎體水平(圖1A)。脊髓圓錐位置分為L(zhǎng)1椎體、L1-2椎間隙、L2椎體、L2-3椎間隙、L3椎體、L3-4椎間隙和L4椎體水平。由2名具備5年以上產(chǎn)前超聲診斷經(jīng)驗(yàn)、且從事胎兒超聲工作的超聲醫(yī)師采集并留存圖像。

三維超聲骨骼成像模式定位法：于胎兒靜止?fàn)顟B(tài)下，將上述切面作為初始切面，調(diào)整取樣框，使其包含部分胸椎至骶椎，囑孕婦屏氣，啟動(dòng)三維容積掃查，并存儲(chǔ)容積數(shù)據(jù)。啟用內(nèi)置GI3DQ軟件，調(diào)整A平面使脊柱長(zhǎng)軸水平且能清晰顯示脊髓圓錐末端，并將定位十字線置于脊髓圓錐處，選擇骨骼成像模式，此時(shí)右下角圖像為脊柱三維成像冠狀面，其水平線處即為脊髓圓錐所對(duì)應(yīng)椎體水平，自與最后一組肋骨連接處為T(mén)12椎體向下計(jì)數(shù)并記錄脊髓圓錐位置(圖1B)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。隨機(jī)選取101胎不同孕周正常胎兒，采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估2名醫(yī)師使用腰骶關(guān)節(jié)兩線相交定位法的一致性，及兩線相交定位法與三維骨骼成像定位法判定脊髓圓錐水平的一致性，Kappa<0.40為一致性差，0.40≤Kappa≤0.75為一致性較好，Kappa>0.75為一致性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共530胎(530/581，91.22%)可清楚顯示脊髓圓錐及S1；51胎因體位、羊水少或孕婦肥胖等因素影響，導(dǎo)致脊髓圓錐或脊柱腰骶段顯示不清，其中39胎孕周大于36周。

2.1 一致性分析 2名超聲醫(yī)師采用腰骶關(guān)節(jié)兩線相交定位法均可使胎兒脊柱腰骶段和脊髓圓錐清晰顯示并定位，且一致性好(Kappa=0.94)。

分別接受2種不同方法定位的101胎中，僅6胎2種方法的定位結(jié)果不一致，且均為大于36周的胎兒。腰骶關(guān)節(jié)兩線相交定位法與三維成像骨骼模式定位脊髓圓錐的一致性好(Kappa=0.92)。

2.2 不同孕周胎兒脊髓圓錐位置 530胎脊髓圓錐對(duì)應(yīng)的椎體水平范圍為L(zhǎng)1～L4，其中對(duì)應(yīng)L1椎體、L1-2椎間隙、L2椎體、L2-3椎間隙、L3椎體、L3-4椎間隙及L4椎體者分別占4.72%(25/530)、8.68%(46/530)、51.32%(272/530)、19.62%(104/530)、11.89%(63/530)、2.26%(12/530)和1.51%(8/530)，以L2椎體最多；脊髓圓錐水平最低者位于L4椎體且僅見(jiàn)于20孕周胎兒；最高者位于L1椎體，見(jiàn)于28～38孕周胎兒；且隨著孕周增長(zhǎng)，脊髓圓錐水平呈上升趨勢(shì)，≥23孕周時(shí)所有胎兒脊髓圓錐水平均達(dá)L3椎體及以上；≥32孕周時(shí)，98.38%(182/185)達(dá)L2-3椎間隙及以上，僅見(jiàn)3胎位于L3椎體水平；≥37孕周時(shí)，94.83%(55/58)達(dá)L2椎體及以上，見(jiàn)表1。

3 討論

胚胎發(fā)育過(guò)程中，各種原因所致的脊髓末端受牽拉均可導(dǎo)致脊髓圓錐低位，從而出現(xiàn)脊髓栓系現(xiàn)象。早期診斷與治療對(duì)預(yù)后非常關(guān)鍵。目前超聲評(píng)價(jià)脊髓圓錐的常見(jiàn)方法有二維椎體逆查法、肋骨識(shí)別法、腰骶前突定位法、腎上極定位法、測(cè)距法和多種三維成像定位法，尚無(wú)統(tǒng)一的準(zhǔn)確定位標(biāo)準(zhǔn)。椎體逆查法簡(jiǎn)便易行，但脊椎最后椎體骨化中心出現(xiàn)時(shí)間的個(gè)體差異較明顯，極易影響脊髓圓錐定位的準(zhǔn)確性。這一局限性同樣存在于測(cè)距法中。MRI成本較高，不能作為常規(guī)篩查方式。三維成像能直觀顯示脊柱冠狀面，是計(jì)數(shù)椎體較準(zhǔn)確的定位方法之一。

Perlitz等[2]應(yīng)用二維超聲識(shí)別最后一組肋骨和T12椎體判斷20～24周胎兒脊髓圓錐水平，結(jié)果表明93%位于L2椎體，L2-3椎間隙或L3椎體水平。本研究結(jié)果也表明，中晚孕期胎兒脊髓圓錐最常見(jiàn)于L2椎體、L2-3椎間隙及L3椎體水平。但二維超聲顯示脊柱冠狀面困難，顯示和計(jì)數(shù)肋骨比較耗時(shí)，且同時(shí)顯示肋骨與脊髓圓錐較困難。腰骶關(guān)節(jié)是胎兒期較為明顯的脊柱生理彎曲，隨著胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)，二維圖像可顯示其脊柱骶尾段與腰段在一定范圍內(nèi)呈不同角度。利用成角的腰骶關(guān)節(jié)定位脊髓圓錐，最早應(yīng)用于新生兒脊髓圓錐位置的超聲研究[4-5]。腰骶前突法即應(yīng)用L5椎體與S1椎體間呈15°～20°夾角定位胎兒脊髓圓錐位置。劉靜華等[6]采用腰骶前突法定位，并與三維成像定位比較，發(fā)現(xiàn)二者一致性較好；何曉琴等[7]采用腰骶前突法定位隱性脊柱裂胎兒脊髓圓錐，并與產(chǎn)后病理解剖結(jié)果對(duì)照，發(fā)現(xiàn)二者完全一致，提示腰骶關(guān)節(jié)作為胎兒期脊髓圓錐定位的參考點(diǎn)較準(zhǔn)確、可靠。

表1 530胎20～38孕周胎兒脊髓圓錐位置分布情況[胎(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)胎兒脊柱腰骶關(guān)節(jié)周?chē)淖刁w骨化中心點(diǎn)畫(huà)兩條直線的交點(diǎn)確定腰骶關(guān)節(jié)較簡(jiǎn)便，可省去角度測(cè)量步驟，兩線交點(diǎn)為椎體時(shí)定位為S1，交點(diǎn)為椎間隙時(shí)定位為L(zhǎng)5～S1椎間隙，然后由此向頭側(cè)計(jì)數(shù)脊髓圓錐對(duì)應(yīng)的椎體水平，與Mottet等[8]提出分別沿腰椎和骶椎椎體后緣作切線定位S1椎體的方法相似。但實(shí)際操作中，由于各椎體大小不同，其切點(diǎn)未必在同一條直線，易產(chǎn)生操作者依賴(lài)。本研究結(jié)果顯示，23孕周及以上胎兒脊髓圓錐均達(dá)L3椎體及以上水平，32周及以上胎兒98.38%(182/185)脊髓圓錐達(dá)L2-3椎間隙及以上，37周及以上94.83%(55/58)達(dá)L2椎體及以上，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[9-10]采用不同三維超聲成像技術(shù)得到的結(jié)論一致。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)胎兒期脊髓圓錐隨孕周相對(duì)上升，與既往研究[11-12]報(bào)道的其他胎兒期定位方法結(jié)論相似。本組脊髓圓錐位于L2椎體者約占51.32%(272/530)，且隨孕周增長(zhǎng)，各孕周內(nèi)脊髓圓錐位于L2椎體水平者所占比例逐漸增大，32周時(shí)位于L2椎體者高達(dá)81.25%(26/32)，提示L2椎體水平為脊髓圓錐上升過(guò)程中相對(duì)穩(wěn)定的水平，且至39周脊髓圓錐最高可至L1椎體水平，與既往報(bào)道[13]正常兒童脊髓圓錐位置的結(jié)論一致。但此法的局限性在于脊柱腰骶關(guān)節(jié)成角不明顯、尤其是受孕周較小和孕晚期羊水減少等影響時(shí)，準(zhǔn)確識(shí)別S1椎體存在困難，可考慮采用三維超聲輔助，以獲得準(zhǔn)確定位。另外，本研究未考慮胎兒腰椎個(gè)數(shù)變異的情況，均按5個(gè)腰椎進(jìn)行計(jì)數(shù)。

三維超聲不受脊柱腰骶部彎曲角度的影響，且其骨骼模式能顯示取樣容積范圍內(nèi)所包括的肋骨、椎體和椎弓情況，通過(guò)脊柱冠狀面可直觀顯示第12肋，由此向下計(jì)數(shù)可快速判斷脊髓圓錐對(duì)應(yīng)的椎體水平；即使孕晚期羊水量減少，只要胎兒脊柱背側(cè)朝向母體腹壁，即可完成操作。本研究發(fā)現(xiàn)，采用兩線相交法的醫(yī)師間和兩線相交法與三維成像骨骼模式定位脊髓圓錐的一致性好，提示二維超聲掃查胎兒脊柱時(shí)經(jīng)腰骶關(guān)節(jié)兩線相交法定位脊髓圓錐方法簡(jiǎn)便、可靠。在接受一致性分析的101胎中，二維超聲掃查僅6胎定位脊髓圓錐結(jié)果與三維超聲不符，且均為36周以上胎兒，可能與孕晚期受羊水量減少或胎方位等因素導(dǎo)致脊柱腰骶關(guān)節(jié)成角不明顯、導(dǎo)致兩線相交法定位存在誤差有關(guān)，另外可能也與孕婦自身腹部脂肪厚、透聲條件不佳有關(guān)。

綜上所述，采用二維超聲經(jīng)腰骶關(guān)節(jié)周?chē)咀刁w中心點(diǎn)的兩線相交法確定S1椎體并定位脊髓圓錐位置較可靠且操作簡(jiǎn)便，可用于快速評(píng)估胎兒脊髓圓錐水平。