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        介入治療下肢深靜脈血栓合并肺栓塞后肝素誘導血小板減少1例

        2018-12-19 08:39:14周春澤成德雷呂維富
        中國介入影像與治療學 2018年12期

        朱 楠,周春澤,成德雷,呂維富*

        (1.安徽省五河縣人民醫(yī)院影像科,安徽 五河 233300;2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院影像科,安徽 合肥 230001)

        患者男,58歲,1個月前因右下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)于當地醫(yī)院接受患肢制動、肝素抗凝治療7天后癥狀好轉出院;10余天前因咳嗽、胸痛再次入當地醫(yī)院診治,CT肺動脈造影示肺栓塞,遂行下腔靜脈濾器置入術+肺動脈置管溶栓術,術后胸痛及咳嗽癥狀好轉,但右下肢腫脹加重,以肝素抗凝溶栓5天后無緩解,轉入我院。查體:右下肢增粗,皮膚張力增高。實驗室檢查:白細胞7.72×109/L,D-二聚體20.76 mg/L,纖維蛋白原4.93 g/L,血小板132.0×109/L。靜脈造影示下腔靜脈濾器以下腔靜脈及右髂靜脈、右下肢深靜脈大范圍血栓形成。經深靜脈置管溶栓(尿激酶30~80萬IU/天)、低分子肝素鈣(4 100 IU,皮下注射次/12 h)抗凝等治療5天后,右下肢腫脹未緩解,并出現(xiàn)左下肢腫脹,血小板41×109/L,抗心磷脂抗體、自身抗體等檢查均為陰性,抗血小板復合物抗體(+);靜脈造影示雙下肢DVT。考慮肝素誘導血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia, HIT)。立即停用肝素,改口服利伐沙班,每48 h復查血常規(guī)及靜脈造影,血小板逐漸回升,出院時血小板156×109/L,下腔及髂靜脈血流部分再通(圖1)。出院后口服華法林,隨訪2個月血栓無復發(fā)(圖2),血小板計數正常。

        圖1 靜脈造影圖像 A.血栓分布于右側骼股靜脈(箭),并見側支循環(huán)(箭頭); B.抗凝溶栓4天后下腔靜脈濾器以下及左側骼股靜脈內大量血栓(箭),左骼股靜脈近端閉塞(箭頭); C.口服利伐沙班配合球囊擴張+溶栓后4天,骼靜脈、下腔靜脈血栓部分清除而再通(箭) 圖2 增強CT圖像 出院2個月后下腔靜脈通暢(箭)

        討論HIT為免疫性疾病,是肝素類藥物的少見嚴重并發(fā)癥,一般發(fā)生于使用肝素后的5~14天,若不及時診治,可繼發(fā)致命性血栓或出血。診斷HIT依靠臨床評估和HIT抗體檢查。本例患者30天前有肝素接觸史,入院后使用低分子肝素前血小板計數正常,無感染指征,未應用其他導致血小板急速減少的藥物;治療期間常規(guī)抗凝溶栓后癥狀未緩解,使用低分子肝素第5天,血小板下降至基礎值50%以下,且造影發(fā)現(xiàn)血栓進展,4Ts評分系統(tǒng)評分為7分,高度懷疑HIT;停用肝素、改用利伐沙班之后血小板逐漸恢復,癥狀改善,且抗心磷脂抗體、自身抗體等陰性,可排除其他可能引起血小板減少的疾病因素,抗血小板抗體(+),亦支持HIT的診斷。以肝素治療DVT、肺栓塞等血管疾病時,當短期內接觸肝素的患者血小板迅速下降時,應警惕HIT。

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