魏治偉

(陜西省西安市雁塔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)科, 陜西 西安, 710061)

腎病綜合征(NS)是一組以大量蛋白尿(大于3.5 g/d)、低白蛋白血癥(小于30 g/L)及水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是腎內(nèi)科臨床常見病、多發(fā)病[1]。NS具有病理類型復(fù)雜、病程長、容易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且患者易發(fā)生感染、靜脈栓塞、腎功能損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[2]。目前，西醫(yī)針對(duì)NS的治療藥物以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，輔以ACEI/ARB、抗凝、利尿等藥物，但部分患者治療效果仍不太理想，且長期應(yīng)用激素的不良反應(yīng)較大。中醫(yī)認(rèn)為NS根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸屬于“水腫”等疾病范疇，其根本在于脾腎氣虛，而運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證分型論治具有較好的療效[3]。本研究旨在探討培土益腎湯治療脾腎氣虛型腎病綜合征的臨床療效，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院腎內(nèi)科于2014年6月—2015年12月間收治的成人原發(fā)性NS患者288例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 符合原發(fā)性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 即24 h尿蛋白定量>3.5 g/d、血漿白蛋白低于30 g/L伴或不伴水腫、高血脂，可排除繼發(fā)性腎臟病; ③ 患者均辨證為脾腎氣虛證，即表現(xiàn)為面色萎黃、倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆及浮腫[5]; ④ 患者均對(duì)本研究知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 繼發(fā)性腎臟病引起得NS如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、淀粉樣變性腎損害、乙肝相關(guān)性腎炎等; ② 合并心力衰竭、消化性潰瘍、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、慢性乙型病毒性肝炎、急慢性感染性疾病、精神疾病、惡性腫瘤者; ③ 妊娠及哺乳期婦女; ④ 對(duì)本研究所用藥物過敏者。將患者隨機(jī)分為2組，每組144例，其中觀察組男80例，女64例，年齡27～63歲，平均(47.9±12.4)歲，病程3 d～2月，平均(8.9±2.4) d; 對(duì)照組包括男性77例，女性67例，年齡24～64歲，平均(46.1±14.5)歲，病程2 d～2月，平均(7.8±2.6) d。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均給予NS的常規(guī)治療，如根據(jù)病情進(jìn)行控制血壓、調(diào)脂、抑酸護(hù)胃、利尿消腫、抗血小板聚集、抗凝(白蛋白低于20 g/L), 必要時(shí)予輸注白蛋白針治療，對(duì)照組同時(shí)予標(biāo)準(zhǔn)劑量糖皮質(zhì)激素治療，用法: 潑尼松片1mg/(kg·d)(不超過60 mg/d), 晨起頓服，連用12周; 此后每3周減原劑量的1/10。當(dāng)減為30 mg/d時(shí)，改為每個(gè)月減5 mg, 當(dāng)減至20 mg/d時(shí)，根據(jù)患者情況更加緩慢減量，總共服藥時(shí)間為1～1.5年。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用自擬培土益腎湯治療，藥物組成: 黃芪30 g, 白術(shù)、淮山藥、扁豆、茯苓、熟地黃、芡實(shí)、煅龍骨、益母草、金櫻子、益智仁各15 g, 砂仁、陳皮、山茱萸、丹參各10 g, 甘草5 g, 每日1 劑，水煎取汁，分早、晚2次溫服，療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療12周后進(jìn)行療效判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn): 完全緩解指患者治療后血漿白蛋白≥35 g/L, 每24 h尿蛋白定量<0.3 g, 血肌酐升高程度小于基礎(chǔ)值的15%; 部分緩解指患者治療后血漿白蛋白≥30 g/L, 每24 h尿蛋白定量0.3～2.9 g, 血肌酐升高程度小于基礎(chǔ)值的15%; 無效指未能達(dá)到上述指標(biāo)甚至加重者。總緩解率=[(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))÷總例數(shù)]×100%。治療前后患者均檢測(cè)24 h尿蛋白定量以及血白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平，均采用奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。治療期間監(jiān)測(cè)患者定期查心電圖、胸片等檢查，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，并觀察應(yīng)激性消化道出血、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較

治療前, 2組患者血Alb、TC、ALT及Scr、24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者血ALT、Scr與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者血Alb水平明顯上升, 24 h尿蛋白定量明顯下降，且觀察組變化更加顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 2組患者臨床療效比較

治療后，觀察組完全緩解61例，部分緩解66例，無效17例; 對(duì)照組分別為40、68、36例。觀察組患者總緩解率為88.19%, 明顯高于對(duì)照組的75.00%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較

2組患者治療期間均未發(fā)生肝功能衰竭、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中觀察組患者共發(fā)生肺部感染4例，急性腎損傷3例，高血糖5例，深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.03%。對(duì)照組發(fā)生肺部感染8例，急性腎損傷4例，高血糖8例，深靜脈血栓形成5例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.36%, 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

正常情況下，腎小球由于具有機(jī)械屏障和電荷屏障功能，僅能允許水和一些中、小分子物質(zhì)濾過，不能通過大分子量蛋白質(zhì)。但是由于感染、免疫、環(huán)境、遺傳等多種因素作用下，患者腎小球毛細(xì)血管壁可被破壞進(jìn)而引起腎小球?yàn)V過膜的通透性的改變，一旦超過腎小管的重吸收能力，則導(dǎo)致患者出現(xiàn)大量蛋白尿，從而出現(xiàn)腎病綜合征[6-7]。大量白蛋白從尿中丟失一方面可引起血漿白蛋白降低，進(jìn)而引起血漿膠體滲透壓下降而形成水腫，另一方面，低白蛋白血癥刺激肝臟代償合成白蛋白增多，同時(shí)增加了脂蛋白的合成，而此時(shí)脂蛋白降解酶的活性下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高脂血癥[8]。近年來，隨著腎活檢、免疫病理、電鏡及分子生物學(xué)等技術(shù)的進(jìn)步，NS診斷技術(shù)從臨床表現(xiàn)的診斷水平發(fā)展到組織形態(tài)的診斷水平，但其治療仍然以糖皮質(zhì)激素為一線藥物。糖皮質(zhì)激素治療以“起始足量、減量緩慢、長程維持”為原則，因而其用藥的總療程較長。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的可引起一系列的副反應(yīng)，部分患者甚至可以出現(xiàn)精神癥狀[9-10]。對(duì)于年輕女性而言，糖皮質(zhì)激素引起的庫欣綜合征(滿月臉、水牛背、向心性肥胖)更加難以接受，患者常常自行減量、停藥，嚴(yán)重影響治療效果[11]。目前，臨床上越來越重視中醫(yī)藥在腎病綜合征等免疫性疾病治療中的作用，不僅可以有效治療原發(fā)病，調(diào)節(jié)免疫功能、減輕臨床癥狀，還可以減輕糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)中并沒有“腎病綜合征”的病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸于水腫、尿濁、虛勞等疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾是后天之本，是氣血生化之源，后天運(yùn)化的精微物質(zhì)的濡養(yǎng)是人體機(jī)能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。本病的發(fā)病一般認(rèn)為是由于飲食、勞累過度、情志內(nèi)傷或其他疾患耗傷脾、腎之氣，引起脾腎虛損。其中，脾虛使氣血化源不足，機(jī)體潴留濕濁導(dǎo)致水腫的出現(xiàn)，腎虛則引起氣不化水而發(fā)為水腫，腎失封藏、精氣下泄使蛋白精微漏泄導(dǎo)致蛋白尿的形成[12]。此外，脾腎兩虛還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢冷畏寒、懶言少氣、納呆神疲、腰膝酸疼、舌嫩淡胖、脈細(xì)等脾腎氣虛的表現(xiàn)。針對(duì)上述病機(jī)，本研究對(duì)觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用培土益腎湯治療，方中黃芪入脾肺經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、升清氣利小便之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)黃芪有利于機(jī)體新陳代謝，并且具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、調(diào)節(jié)血脂等功能; 白術(shù)、山藥可促進(jìn)胃腸道蛋白質(zhì)的合成，抑制消化性潰瘍的發(fā)生; 山茱萸、丹參、益母草具有抗凝、抗血栓，增加腎有效血流量及改善腎臟微循環(huán)的作用; 陳皮可以發(fā)揮清除氧自由基、抗氧化的作用; 茯苓有提高免疫力、利尿的作用; 甘草、扁豆能抑制胃酸分泌，有升壓、強(qiáng)心、抗血栓作用[13-15]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組; 治療后, 2組患者血Alb水平顯著上升, 24 h尿蛋白定量顯著下降，且觀察組變化更加明顯。說明了培土益腎湯治療腎病綜合征可以有效改善血白蛋白水平，降低尿蛋白的排出，提高臨床療效。此外, 2組患者治療期間均未發(fā)生肝功能衰竭、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明培土益腎湯具有較高的安全性，有利于減少腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)生，緩解激素的副作用。

綜上所述，常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用培土益腎湯治療腎病綜合征可以有效改善患者血白蛋白水平，減少尿蛋白的排出及并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解糖皮質(zhì)激素的副作用，提高臨床療效。