高 華, 翟發(fā)科

(陜西省寶雞市婦幼保健院, 1. 全科醫(yī)科; 2. 中醫(yī)科; 陜西 寶雞, 721004)

糖尿病是臨床常見的一種緩慢進展性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與胰島素β細胞缺陷及胰島素抵抗有關，且胰島β細胞會隨著病情加重而逐漸衰竭，胰島素分泌減少，易誘發(fā)諸多嚴重并發(fā)癥，其中心力衰竭是最多發(fā)的合并癥[1]。由于糖尿病伴心力衰竭患者在治療中使用含鹽、含糖溶液均受一定限制，故其臨床治療難度較大。目前，胰島素治療常被用于糖尿病強化治療中，雖可減少胰島β細胞受損，縮短血糖達標時間，但其對心功能作用不顯著[2]。中藥治療具有多機制、多環(huán)節(jié)、多靶點等綜合作用[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，益氣化瘀湯具有平喘利水、益氣活血等功效，對心功能的提高及癥狀的緩解均有積極影響。本研究將益氣化瘀湯聯(lián)合胰島素應用于232例慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭患者的治療中，并分析其對患者療效、糖代謝及心功能指標的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年7月就診于本院的232例慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭患者作為研究對象，根據隨機數表法分為2組。對照組116例患者中，男72例，女44例; 年齡45～79歲，平均(62.16±8.89)歲; 病程2～10歲，平均(5.12±2.84)歲; 原發(fā)病為冠心病66例，擴張型心肌病18例，高血壓性心臟病32例; 紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ級30例，Ⅲ級62例，Ⅳ級24例; 舒張壓(81.64±10.32) mmHg, 收縮壓(139.75±11.75) mmHg。觀察組116例，男70例，女46例; 年齡46～77歲，平均(61.84±8.74)歲; 病程3～9歲，平均(5.14±2.64)歲; 原發(fā)病為冠心病62例，擴張型心肌病18例，高血壓性心臟病36例; NYHA心功能分級為Ⅱ級26例, Ⅲ級64例, Ⅳ級26例; 舒張壓(80.85±10.47) mmHg, 收縮壓(138.36±11.83) mmHg。2組一般資料均符合正態(tài)分布且具有均衡性(P>0.05), 具有可比性。本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學標準。納入標準: 符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》、《慢性心力衰竭診斷治療指南》中糖尿病、心力衰竭診斷標準者[5]; 年齡45～80歲者; NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者; 糖尿病病程>2年者; 左室射血分數(LVEF)<40%者; 對本研究目的、內容及方法知悉并自愿簽署知情同意書者; 治療依從性較高者。排除標準: 伴有惡性心律失常、急性心肌梗死、支氣管哮喘、糖尿病酮癥、甲狀腺功能亢進者[6]; 存在感染性疾病、自身免疫性疾病、休克、急性腦血管疾病、血液疾病等者; 對本研究用藥過敏者。

1.2 方法

所有患者接受常規(guī)心力衰竭常規(guī)治療，如利尿劑、血管擴張劑、洋地黃等，并限鹽、低脂飲食。對照組單用胰島素治療，即于三餐前30 min皮下注射胰島素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020519)治療，初期劑量為0.1 U/(kg·d), 后根據患者血糖控制情況適度調整劑量。觀察組聯(lián)合益氣化瘀湯與胰島素(用法及用量均與對照組一致)治療，益氣化瘀湯藥物組成為肉桂、水蛭各5 g, 黃連6 g, 當歸、葶藶子各10 g, 桃仁12 g, 澤蘭、西洋參、川芎、地龍、赤芍各15 g, 益母草30 g, 常規(guī)水煮2次，取250 mL藥液，分早、晚2次溫服。2組均治療1個療程(8周)。

1.3 評價指標

① 臨床療效: 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》評估療效。臨床癥狀及體征基本消失，無肺部濕啰音、氣促等并發(fā)癥，心力衰竭基本控制或心功能升高>2級視為顯效; 臨床癥狀、體征及并發(fā)癥減輕，心功能升高1～2級視為有效; 臨床癥狀、體征及并發(fā)癥、心功能無改善，或心力衰竭呈進行性加重視為無效[7]。② 糖代謝及心功能指標: 于治療前、治療8周后利用常規(guī)生化法對空腹血糖(FPG)、胰島素水平(FINS)水平進行測定，并計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR), HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5; 采用美國HP 5500型心臟彩色多普勒超聲心動圖機對左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張期內徑(LVEDD)進行測定，并記錄6 min步行距離[8]。③ 不良反應: 觀察2組是否出現(xiàn)低血糖、Ⅰ度房室傳導阻滯等，低血糖判定標準為血糖水平<2.78 mmol/L[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效對比 [n(%)]

2.2 糖代謝指標

治療前，觀察組各項糖代謝指標與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療8周后，觀察組FPG、FINS及HOMA-IR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后糖代謝指標對比

2.3 心功能

治療前，觀察組各項心功能指標與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療8周后，觀察組LVEDD、LVESD低于對照組, LVEF、6 min步行距離高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標對比

2.4 不良反應

治療期間，對照組出現(xiàn)22例(18.97%)低血糖, 16例(13.79%)Ⅰ度房室傳導阻滯; 觀察組出現(xiàn)6例(5.17%)低血糖, 2例(1.72%)Ⅰ度房室傳導阻滯。觀察組低血糖及Ⅰ度房室傳導阻滯的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者未見肝、腎功能損傷等嚴重不良反應。

3 討 論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將糖尿病歸屬于“消渴”范疇，有腎虛、脾虛、氣陰兩虛、燥火等觀點[10]; 心力衰竭則歸屬于“痰飲”、“胸痹”、“喘證”等范疇，為本虛標實之證，氣滯、瘀血、寒凝、痰濁交互為病，虛實夾雜，其病情由氣陰兩虧逐漸向氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛等加重。慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭中醫(yī)辨證的主要特點為水飲、痰濁[11]。

中藥是治療慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭的主要手段之一，其降糖與提高心功能的作用機制主要包括: 通過改善心肌細胞凋亡、抑制基質金屬蛋白酶(MMPs)及抗心肌纖維化(MF)達到逆轉心室重構效果[12]; 抑制過度激活的神經內分泌細胞因子; 保護心肌能量代謝; 抗氧自由基; 調節(jié)血流動力學; 提高免疫力等[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率為91.38%, 顯著高于對照組的77.59%, 且其糖代謝及心功能各項指標均顯著優(yōu)于對照組，可見益氣化瘀湯聯(lián)合胰島素治療慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭患者有助于促進臨床癥狀、體征及并發(fā)癥減輕或消失，改善心功能及糖代謝指標[14]。究其原因，益氣化瘀湯配方中丹參、赤芍、桃仁可活血散瘀通絡，黃芪可補氣通脈，肉桂可溫陽通脈，西洋參利于益氣生津，當歸利于活血養(yǎng)血，澤蘭可利水消腫、活血祛瘀，水蛭可破血逐瘀，葶藶子具有行水消腫、瀉肺平喘等功效，地龍具有通絡利尿、清熱平喘等功效[15]。諸多中藥聯(lián)用，可發(fā)揮標本同治、平喘利水、益氣、活血化瘀等功效。現(xiàn)代藥理研究[16-17]表明，黃芪主要活性成分為黃芪甲苷，可抑制心力衰竭心肌組織CTGF因子表達，改善心功能，具有抗氧化、免疫調節(jié)、抗炎、降低血黏度、改善微循環(huán)等作用; 當歸可下調轉化生長因子β1(TGF-β1)表達，抑制巨噬細胞在肺梗死區(qū)的浸潤，阻斷纖維化發(fā)生，進而預防心肌梗死后MF發(fā)生，此外還具有抑制血小板凝聚、增強纖維蛋白溶解、擴張血管等作用; 丹參主要活性成分為丹參酮ⅡA, 其可降低基質金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9等因子表達，抑制心肌間質膠原合成及心臟肥厚，減輕心室重構; 生地可起到降壓、降糖及改善腎功能等作用。胰島素可通過促進糖酵解，增加心肌攝取，發(fā)揮保障心肌能量供應作用; 同時，胰島素還可減少心肌游離脂肪酸(FFA)代謝對細胞器功能及心肌細胞膜完整性造成損傷; 此外，該藥還可升高鉀離子水平，提高心肌缺血損傷的耐受性[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療期間觀察組低血糖及Ⅰ度房室傳導阻滯發(fā)生率均低于對照組，且均未見肝、腎功能損傷等嚴重不良反應，表明益氣化瘀湯聯(lián)合胰島素治療具有較高安全性。

綜上所述，慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭患者采用益氣化瘀湯聯(lián)合胰島素治療效果顯著，有助于調節(jié)糖代謝指標，改善心功能，延緩心肌重構，減輕臨床癥狀及體征，且用藥安全性較高。