李亮亮

(江蘇省如皋市第四人民醫(yī)院 普通外科, 江蘇 如皋, 226500)

膽總管結(jié)石為膽道常見疾病，發(fā)病率較高，傳統(tǒng)治療往往以膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石術(shù)、T管引流術(shù)為主導(dǎo)，雖可起到緩解癥狀的目的，但卻會(huì)對(duì)患者造成不同程度的損傷[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后一期縫合儼然成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石救治的金方案[2-3]。本研究選取100例膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2016年2月—2018年2月收治的100例膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式的不同將患者分為2組，各50例。一期縫合組中，男28例，女22例; 年齡(55.1±16.6)歲; 膽總管直徑(1.2±0.6) cm, 結(jié)石數(shù)目(2.2±2.0)枚; 總膽紅素(47.6±38.9) μmmol/L。T管引流組中，男26例，女24例; 年齡(58.7±16.9)歲; 膽總管直徑(1.2±0.4) cm, 結(jié)石數(shù)目(3.0±2.7)枚; 總膽紅素(61.6±55.2) μmmol/L。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn): 存在肝內(nèi)膽管結(jié)石者、重癥膽管炎者、膽外膽道狹窄者、其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.2 方法

手術(shù)器械與材料: 腹腔鏡系統(tǒng)、膽道鏡和光源、十二指腸鏡、液電碎石儀; 沖吸裝置、弓式刀和針式刀; 取石網(wǎng); 各型號(hào)引流管、T管; 4-0、5-0可吸收帶針縫合線[4-5]。

手術(shù)方法: 協(xié)助患者保持仰臥位，采取頭高足低體位(15～20°), 且將操作臺(tái)向左傾側(cè)約15°, 保證患者腹內(nèi)壓在12～14 mmHg, 融合四孔法對(duì)患者執(zhí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后，剝離肝十二指腸韌帶，依據(jù)解剖標(biāo)志對(duì)膽總管予以鑒別，借助一次性輸液器頭皮針吸出膽汁，切開膽總管前壁，鉗取、沖吸膽總管內(nèi)結(jié)石，或在劍突下側(cè)區(qū)域10 mm處置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)取出結(jié)石，若結(jié)石直徑相對(duì)較大或表現(xiàn)為嵌頓現(xiàn)象，則需使用液電碎石術(shù)。以膽道鏡檢查為準(zhǔn)，鑒別膽道結(jié)石是否取盡，保證膽總管通暢[6-7]。

一期縫合組: 以十二指腸鏡為前提，在腹腔順行法的支撐下，置入膽管引流后施行一期縫合，再借助4-0、5-0可吸收線對(duì)切口予以全層、連續(xù)性縫合，而針距與邊距間均可控制在1.5 mm。

T管引流組: 選擇10～20號(hào)T管，構(gòu)成1/2或1/3橫臂橫徑，在保證細(xì)軟、長度合理的狀態(tài)下，將T管置入患者膽總管內(nèi)，使用4-0可吸收線縫合。另外，采用0.9%生理鹽水對(duì)患者腹腔予以沖洗，以便在徹底吸出膽汁的條件下，使用無菌紗布擦拭切口，若仍存在膽汁滲出現(xiàn)象，可增加縫合針數(shù)[8-9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

痊愈: 患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石癥狀已完全消失，且在病理學(xué)檢查中可見完全康復(fù)，無復(fù)發(fā)可能; 有效: 患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石癥狀已顯著改善，雖病理學(xué)檢查中呈現(xiàn)基本康復(fù)，但仍存在輕微結(jié)石現(xiàn)象; 無效: 尚未得到有效改善，甚至存在加重可能?？傆行?(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 總有效率

一期縫合組患者治療總有效率顯著高于T管引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 住院期間相關(guān)指標(biāo)

一期縫合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間與膽汁引流量等指標(biāo)均優(yōu)于T管引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 總并發(fā)癥率

一期縫合組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于T管引流組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)來源可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種，而患者癥狀表現(xiàn)的輕、重、危是由結(jié)石阻塞程度與膽道是否感染決定的。同時(shí)，膽總管結(jié)石多發(fā)生在有肝硬化、肥胖、體內(nèi)存在蛔蟲、飲食偏葷/偏甜、家族遺傳病、不吃早餐等群體中[12-13]。膽管取石術(shù)后置入T管引流可起到膽道減壓的目的，雖是膽總管結(jié)石相對(duì)常見的治療方案，但患者多存在不同程度的膽道遺留問題，甚至?xí)?duì)預(yù)后效果造成不良影響。腹腔鏡膽道探查術(shù)后實(shí)施膽管一期縫合，不僅對(duì)機(jī)體腹腔干擾極小，還不易構(gòu)成T管竇道，在有效清除膽道內(nèi)結(jié)石的同時(shí)可收到優(yōu)良的治療效果。該種方式的適應(yīng)證主要如下: 術(shù)前表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎者; 術(shù)中膽管下端狹窄/堵塞難以取盡結(jié)石者; 膽道引流減壓易滋生膽道問題者; 膽總管內(nèi)徑較細(xì)者[14-16]。

若患者存在疑似膽總管結(jié)石的現(xiàn)象，臨床可采用多元化檢查方式鑒別有無膽總管結(jié)石征象。若為急性梗阻性膽總管結(jié)石，患者表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，特別是在血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶增高的背景下，多易出現(xiàn)梗阻性黃疸、肝功受損等問題，若未及時(shí)救治，患者可有貧血、低蛋白血癥等癥狀。但各類檢查方式均存在不同程度的缺陷: ① X線檢查，可對(duì)膽總管處原發(fā)結(jié)石、繼發(fā)結(jié)石予以精準(zhǔn)鑒別，但難以顯示由膽固醇、膽色素構(gòu)成的混合結(jié)石; ② 口服/靜脈膽道造影，膽管影像相對(duì)較淺，難以對(duì)其精準(zhǔn)鑒別; ③ B超檢查，雖具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)的特點(diǎn)，且膽囊結(jié)石檢出率>98%, 但因十二指腸等空腔部位的制約，導(dǎo)致結(jié)石檢出率僅50%, 甚至十二指腸后段膽管處的結(jié)石無法鑒別; ④ CT斷層掃描，對(duì)膽總管結(jié)石的診斷效果顯著優(yōu)于B超檢查，且準(zhǔn)確率>80%, 但卻難以對(duì)膽管內(nèi)病理改變、結(jié)石數(shù)量、大小與分布等情況予以反映; ⑤ 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)/經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，雖可清晰呈現(xiàn)膽管系統(tǒng)，且可對(duì)結(jié)石大小、數(shù)量、位置與病理改變予以詳細(xì)說明，但PTC檢查存在有創(chuàng)、并發(fā)癥多的缺陷，使用率低于ERCP檢查; ⑥ 磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查，具有無需服用造影劑、無創(chuàng)的特點(diǎn)，可對(duì)患者膽、胰管等處管道系統(tǒng)現(xiàn)狀予以顯示，但清晰度略差于PTC/ERCP檢查。

本研究中，一期縫合組患者的治療總有效率為100%, 顯著高于T管引流組的88.00%(P<0.05), 其中一期縫合組患者的痊愈率為90.00%, T管引流組患者的痊愈率為60.00%。T管引流組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和膽汁引流量等指標(biāo)均差于一期縫合組(P<0.05), 其中T管引流組患者手術(shù)時(shí)間為(107.9±10.5) min、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(39.2±4.2) d、膽汁引流量為(270.0±119.2) mL, 而一期縫合組患者手術(shù)時(shí)間為(100.6±7.9) min、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(32.1±4.7) d、膽汁引流量為(186.5±140.9) mL。此外，一期縫合組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%, 顯著低于T管引流組的總并發(fā)癥發(fā)生率24.00%(P<0.05), 其中一期縫合組患者惡心嘔吐病發(fā)率為6.00%, T管引流組患者惡心嘔吐病發(fā)率為12.00%。

綜上所述，對(duì)于膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者，腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合是相對(duì)理想的治療方式，不僅可縮短住院時(shí)間與康復(fù)時(shí)間，還可提升治療總有效率與生活質(zhì)量，安全性極高。