錢志宏, 喬思芬, 蔣 俊, 孫 偉

(1. 江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院, 江蘇 溧陽, 213300; 2. 江蘇省人民醫(yī)院, 江蘇 南京, 210000)

希氏束(HIS束)處起搏可以獲得心室激動(dòng)的同步性，因而HIS束起搏更符合生理性起搏[1]。但HIS處電極定位較困難，起搏閾值一般要大于1.5 V, HIS束處起搏心肌易發(fā)生纖維化，導(dǎo)致閾值升高和失奪獲等問題[2]。近年來，本院對10例寬QRS波房顫慢室率合并心功能衰竭患者行HIS束旁左束支區(qū)域起搏，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年8月江蘇省人民醫(yī)院總院心內(nèi)科住院患者8例和溧陽分院心內(nèi)科住院患者2例，其中男6例，女4例，年齡60～88歲，平均(70.82±10.34)歲。所選患者均為永久性心房顫動(dòng)慢室率(經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)24 h平均心率低于55次/min者)，合并寬QRS波伴有心功能不全者(經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示射血分?jǐn)?shù)<0.50), 其中左束支阻滯6例，右束支阻滯3例，心室內(nèi)阻滯1例。所有患者均行HIS束旁左束支區(qū)及右室心尖部位DDD起搏(心尖部位起搏防止左束支區(qū)起搏脫位)，所選取電極(3830)均為Medtronic公司產(chǎn)品。

1.2 電極植入方法

沿著導(dǎo)絲將C315輸送鞘送至右房，在X線右前斜位30°, 按逆時(shí)針方向輕微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使鞘盡量靠近間隔部以接近HIS束，肝素鹽水沖洗鞘管，將3830導(dǎo)線(電極尾端連接多導(dǎo)電生理儀)送入至頭端后，電極找到HIS波后再往心室側(cè)送入1 cm左右。將3830導(dǎo)線連線單極起搏判斷定位成功后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3830電極尾端4～5圈，使得電極穿透室間隔，盡量接近左室間隔面(一般不穿透間隔面)，固定電極并適當(dāng)牽拉電極，觀察其頭端是否固定牢固，確認(rèn)牢固后即后撤輸送鞘[3], 測定常規(guī)參數(shù)(感知、閥值、阻抗)，并監(jiān)測左束支區(qū)起搏部位到心室的傳導(dǎo)性，來判斷起搏的遠(yuǎn)期安全。監(jiān)測方法: 稍高于起搏閥值的輸送電壓及高頻率(120～150次/min)起搏電極，如心室為1︰1傳導(dǎo)即考慮電極傳導(dǎo)正常。右室心尖電極植入同普通起搏器電極植入。電極固定后將左束支區(qū)電極尾端插入起搏器心房孔，心室電極尾端插入起搏器心室孔，通過程控縮短A-V delay, 使得心室電極能感知左束支區(qū)電極室波。

1.3 HIS旁起搏標(biāo)準(zhǔn)

體表心電圖上, HIS旁起搏QRS時(shí)間比右室心尖部起搏時(shí)候至少短50 ms。12導(dǎo)聯(lián)中至少6個(gè)導(dǎo)聯(lián)與自身QRS形態(tài)一致, QRS電軸方向同自身相同。心內(nèi)電圖提示起搏信號-心室激動(dòng)間期小于HIS-心室激動(dòng)間期，起搏閾值低于1.0 V[4-5]。

1.4 術(shù)后觀察和隨訪

術(shù)畢返室后立即查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，術(shù)后7 d、30 d、3月、6月復(fù)查心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽指標(biāo)，測試起搏閾值，調(diào)整起搏低限頻率。跟蹤隨訪6月，觀察患者起搏器工作狀態(tài)和臨床癥狀，并調(diào)整相關(guān)起搏參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

10例HIS束旁左束支區(qū)起搏手術(shù)全部成功，無1例發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)總時(shí)間為(83.61±38.68) min; 術(shù)后QRS時(shí)間明顯縮短，術(shù)前QRS時(shí)間為(150.75±10.12) ms，術(shù)后為(120.20±9.75) ms; 左束支區(qū)起搏X線曝光時(shí)間長于右室心尖部起搏，二者分別為(10.62±5.25)、(5.74±3.64) min; 左束支區(qū)電極植入時(shí)間長于和右室心尖部電極導(dǎo)線植入時(shí)間，二者分別為(15.71±6.94)、(7.69±4.32) min。

2.2 術(shù)后比較

術(shù)后1周電極阻抗與起搏閾值較術(shù)中明顯下降，感知明顯提高, 1周后患者起搏參數(shù)無顯著改變; 術(shù)后患者心功能明顯改善，術(shù)后腦鈉肽顯著下降，左房直徑及左室直徑明顯縮小，心臟射血分?jǐn)?shù)顯著提高; 左束支處起搏參數(shù)與心尖部位起搏參數(shù)比較無明顯差異; 經(jīng)過隨訪，未發(fā)現(xiàn)左束支起搏電極有老化現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)有電極脫位現(xiàn)象。見表1、2。

3 討 論

傳統(tǒng)的右室心尖部起搏具有安裝方便、電極穩(wěn)定不易脫落等優(yōu)點(diǎn)，但右心室心尖部起搏會引起人為左束支阻滯，導(dǎo)致心室不均勻肥厚及舒張功能異常，引起心肌排列紊亂及纖維化、心室的失同步以及左心室結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致心功能異常、瓣膜功能不良、誘發(fā)心律失常[6]。雙心室心臟再同步化治療可改善左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)引起的左室激動(dòng)異常，能改善心功能，但雙心室起搏不能產(chǎn)生快速、有效的雙室同步激動(dòng)，有時(shí)左室電極難以到位，手術(shù)成功率低，并且術(shù)后仍有部分慢性心衰效果不理想，其無反應(yīng)率達(dá)到30%～40%[7]。

表1 患者術(shù)后起搏電極的參數(shù)隨訪結(jié)果

表2 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪結(jié)果

目前發(fā)現(xiàn)起搏電極接近HIS束時(shí)，輸出電壓穿過纖維鞘就可激動(dòng)HIS束，避免了右室心尖起搏所致的不良影響，HIS束起搏理論上可實(shí)現(xiàn)心臟的電和機(jī)械的同步，包括房室同步、室間同步和室內(nèi)同步，并能保持左心室功能，是最生理化的起搏方式[8]。1977 年 Narula等[9]通過對27例患者進(jìn)行HIS束刺激，認(rèn)識到束支傳導(dǎo)阻滯多是發(fā)生于HIS束內(nèi)部，與既往的束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在束支本身的臨床觀點(diǎn)相反，并且發(fā)現(xiàn)對HIS束遠(yuǎn)端左束支區(qū)域刺激可以消除左束支阻滯、單獨(dú)左前分支阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯。2006年, Laske等[10]則率先通過對豬心的室間隔不同區(qū)域起搏，證實(shí)HIS束旁起搏可以產(chǎn)生生理性的心室激動(dòng)，與竇性傳導(dǎo)類似。

本研究顯示，術(shù)后1周阻抗、起搏閾值較術(shù)中明顯下降，感知顯著提高，考慮為術(shù)中心肌發(fā)生水腫，術(shù)后水腫消退，起搏閾值改善; 與右室心尖部起搏比較，左束支區(qū)起搏閾值與右室心尖部起搏閾值無差異，并在隨訪中得到了證實(shí); 與術(shù)前相比，術(shù)后患者BNP明顯下降，左房及左室直徑縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)提高，心功能明顯改善。該術(shù)式可最大化地模擬生理性起搏，且創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉，比HIS電極更易到位，比雙心室起搏更加方便快捷。

綜上所述，左束支區(qū)域起搏是安全、有效的，對于房顫合并束支傳導(dǎo)阻滯、慢性頑固心衰的患者，如果積極的藥物干預(yù)效果不理想，左束支區(qū)域起搏是一個(gè)很好的選擇。