李中鋒，彭冉東，鄧 強(qiáng)，楊鎮(zhèn)源，張彥軍，李軍杰

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的一種微創(chuàng)技術(shù)，因其能快速緩解疼痛、部分恢復(fù)病椎高度、維持椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢廣受患者及脊柱外科醫(yī)師的青睞［1-3］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4-6］部分患者椎體強(qiáng)化術(shù)后出現(xiàn)不同程度的殘留痛，本研究觀察中藥熱敷治療PKP術(shù)后殘余腰背痛的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月至2016年9月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折PKP術(shù)后殘余腰背痛患者90例。根據(jù)治療方法不同，隨機(jī)分為治療組與對照組，每組45例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較(±s)

表1 2組患者基線資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 VAS評分/分 ODI指數(shù)/% 病程/d 骨密度T值男/例 女/例治療組 45 18 27 63.13±6.10 5.33±0.45 22.64±1.22 25.27±4.16 -2.51±0.26對照組 45 21 24 62.87±6.16 5.44±0.46 22.60±1.54 25.14±4.28 -2.49±0.27 t或 χ2 t=0.206 χ2=0.407 t=-1.21 t=0.151 t=0.267 t=-0.531 P 0.837 0.523 0.229 0.880 0.681 0.655

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折已行PKP術(shù)，術(shù)后無骨水泥滲漏引起的肺栓塞、脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥者；2)術(shù)后1月內(nèi)隨訪過程中出現(xiàn)間斷性或持續(xù)性背部疼痛影響生活質(zhì)量者；3)術(shù)后影像學(xué)檢查無再發(fā)椎體壓縮骨折者；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)胸腰椎病理性骨折者；2)患有其他原因引起胸腰背部疼痛的疾病(如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等)者；3)背部有皮膚破損或患有嚴(yán)重皮膚病者；4)患有嚴(yán)重肝、腎、肺、心及造血系統(tǒng)疾病者；5)術(shù)前CT提示椎體骨折合并橫突、棘突、椎弓根骨折者；6)治療依從性差或患有精神疾病等療效無法判定者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，長期服用碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10950029)每次0.6 g，1 次 /d，定期檢測血鈣、尿鈣；肌注依降鈣素(山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040338，批號(hào)：1308047)每次10 IU，每周2次，連續(xù)注射3個(gè)月。

1.4.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上行中藥熱敷(通火敷合劑［7］：甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑)，藥物組成：乳香、沒藥、川牛膝、當(dāng)歸、赤芍等。將通火敷合劑藥袋浸泡放入砂鍋或瓷盆中加水煎煮30分鐘后加入黃酒100 mL，食醋250 mL，然后文火煎煮5分鐘。煎好后將藥袋取出，擠干殘留藥汁，均勻裹棉質(zhì)毛巾10～12層貼于皮膚，以溫?zé)崾孢m為度，藥袋下墊塑料袋防止藥汁流出，將藥袋置于患處熱敷。一次熱敷20～30分鐘，2次/d，每袋藥物可使用3天，15天為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。

PKP術(shù)后所有患者均行健康教育：1)均衡膳食營養(yǎng)，糾正不良生活習(xí)慣，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，加強(qiáng)鈣營養(yǎng)、科學(xué)補(bǔ)鈣，每日保持充足光照；2)適度適量功能鍛煉(如八段錦、五點(diǎn)式)；3)術(shù)后佩戴腰圍1～2月，預(yù)防跌倒。

1.5 觀察指標(biāo) 1)運(yùn)用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評估：分別記錄2組患者治療前、治療2周及4周后、末次隨訪VAS數(shù)值；2)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷表對2組患者治療前、治療2周及4周后、末次隨訪腰背部功能活動(dòng)進(jìn)行評估，ODI指數(shù)與VAS同步測定。3)安全性觀察及處理：(1)電話隨訪詢問患者中藥熱敷過程中有無皮膚燙傷、藥物過敏等情況，并記錄處理方法及結(jié)果；(2)治療前后監(jiān)測患者肝、腎功能，血、尿常規(guī)及一般生命體征。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 2組治療2周、4周后及末次隨訪VAS評分較治療前均有不同程度降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2組間各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明治療組在疼痛緩解方面優(yōu)于對照組，見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較(±s) 分

表2 2組患者治療前后VAS評分比較(±s) 分

注：＊表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 末次隨訪3月治療組 45 4.33±0.45 2.99±0.26＊ 2.74±0.11＊ 2.45±0.84＊對照組 45 4.44±0.46 3.72±0.41＊ 2.97±0.15＊ 2.58±0.17＊t-1.21 8.15 3.51 2.60 P 0.229 0.000 0.036 0.019

2.2 ODI指數(shù) 2組治療2周、4周后及末次隨訪ODI指數(shù)較治療前不同程度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2組間各時(shí)點(diǎn)ODI指數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明治療組功能障礙改善較對照組明顯，見表3。

表3 2組患者治療前后ODI指數(shù)比較(±s) %

表3 2組患者治療前后ODI指數(shù)比較(±s) %

注：＊表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 末次隨訪3月治療組 45 22.64±1.22 19.62±0.32＊ 18.24±0.43＊ 17.53±0.50＊對照組 45 22.60±1.54 20.52±0.31＊ 18.41±0.12＊ 17.82±0.38＊t 0.151 -13.22 2.60 -3.04 P 0.880 0.000 0.011 0.003

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于PKP術(shù)后殘余腰背痛的機(jī)制尚處于探索階段，部分學(xué)者認(rèn)為［8］骨質(zhì)疏松逐漸加重是引起術(shù)后再疼痛的主要原因，規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療能明顯緩解癥狀。本研究結(jié)果表明治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評分、ODI指數(shù)治療組較對照組改善明顯，表明在抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)上給予中藥熱敷療效更加突出。究其原因在于骨質(zhì)疏松椎體及其周圍軟組織發(fā)生退行性改變，當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折時(shí)必然導(dǎo)致周圍筋膜、肌肉、韌帶等軟組織損傷，引起組織充血、水腫，釋放炎癥物質(zhì)，刺激周圍神經(jīng)，引起疼痛，此外組織損傷后機(jī)體進(jìn)行自我修復(fù)、調(diào)節(jié)代償，這種過程造成軟組織起止點(diǎn)的粘連、攣縮、瘢痕，過度修復(fù)代償形成病理產(chǎn)物，使局部組織內(nèi)張力增高，刺激周圍神經(jīng)，引起疼痛。早期疼痛容易被骨折所致疼痛掩蓋，PKP術(shù)后軟組織疼痛慢慢凸顯。相關(guān)研究［9-11］認(rèn)為PKP術(shù)僅解決椎體骨折導(dǎo)致的疼痛，不能解決病椎周圍筋膜、韌帶等軟組織損傷引起的腰背痛。徐人杰等［4］研究表明椎體成形術(shù)后殘余腰背痛與腰背肌筋膜損傷具有相關(guān)性。影像學(xué)顯示［12］病椎相應(yīng)區(qū)域筋膜損傷在MRI上表現(xiàn)為T1W1低信號(hào)，T2W2高信號(hào)，可為臨床診斷提供參考。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，PKP術(shù)后殘余腰背痛可歸屬中醫(yī)“腰痛病”“筋傷”等范疇。跌倒是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的主要危險(xiǎn)因素，《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》中說：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也。”椎體骨折及手術(shù)創(chuàng)傷致氣血瘀滯，痹阻筋脈而致疼痛。關(guān)于“筋傷”《諸病源候論》指出跌撲閃挫皆可傷筋，而筋骨損傷累及經(jīng)絡(luò)，血溢脈外，氣機(jī)阻滯，瘀結(jié)不通為腫為痛，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀，筋脈痹阻。

針對骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折病理特點(diǎn)制定活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)治則，本研究通火敷合劑方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血通絡(luò)，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，共為君藥；乳香、沒藥活血化瘀，消腫止痛；伸筋草、透骨草、威靈仙、羌活、花椒舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)除濕，均為臣藥；川牛膝、五味子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，收斂固澀，散中有收為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究表明［13］：當(dāng)歸與赤芍中的活性成分阿魏酸與沒食子酸具有抗血小板集聚、調(diào)節(jié)免疫活性、清除氧自由基等作用。蔣海峰等［14］研究發(fā)現(xiàn)乳香、沒藥揮發(fā)油及水提液均具有抑制ADP誘導(dǎo)的家兔體外血小板聚集作用，并能延長凝血時(shí)間。通過熱敷使中藥的有效成分在熱力作用下滲透到筋膜、肌肉等組織，擴(kuò)張周圍毛細(xì)血管，增加細(xì)胞通透性，加快組織新陳代謝，促進(jìn)水腫和炎性產(chǎn)物的吸收，并能使粘連或攣縮的組織松解，機(jī)化的血腫消散，從而達(dá)到解痙止痛目的。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折產(chǎn)生的疼痛不僅與椎體骨折有關(guān)，還與腰背筋膜損傷有關(guān)。PKP僅能解決椎體骨折引起的疼痛，不能緩解腰背肌肉、筋膜損傷的疼痛。本研究基于“筋骨并重”理論，運(yùn)用中藥熱敷治療PKP術(shù)后殘留痛療效確切，能較快減輕患者疼痛，早期改善患者腰背部功能，值得臨床推廣。