姚益冰 曹婧 俞丹紅 沈徐 劉珂 吳振威

鼻內鏡手術是鼻科領域的一種微創(chuàng)手術，目前該方法已廣泛應用在耳鼻咽喉科日常臨床工作中。但鼻內鏡術后疼痛發(fā)生率高，過度的疼痛對患者生理和心理都有不同程度的影響和損害。國內鼻內鏡手術后傳統(tǒng)使用冰敷鎮(zhèn)痛［1］，由于冰袋與皮膚的貼合度不佳且更換頻率高，患者舒適度低，且效果差異大，非理想方式［2-3］。近年來專家對非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥進行了研究，若使用恰當，其不僅不會對人體造成傷害及依賴性，反而能夠最大程度地緩解及治療疼痛［4］。此文對氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的效果進行觀察，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年5月至2017年8月本院100例鼻內鏡手術患者。排除標準：（1）患者在術前24h內接受過非甾體類藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛治療。（2）有NSAIDs類藥物過敏史、胃腸道出血傾向者。（3）合并嚴重心肺肝腎功能障礙者。（4）神志不清或不能合作者。（5）有哮喘史患者。將100例患者按隨機數(shù)字表法分成實驗組與對照組，每組各50例。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者臨床資料，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 麻醉及手術方法 所有患者均在鼻內鏡手術下行鼻中隔偏曲矯正術，術畢雙側鼻孔各1.5塊膨脹海綿填塞。麻醉均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。給予咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg靜脈注射誘導，氣管插管，行機械通氣。靜脈泵注1.5～2.0mg/（kg·h）丙泊酚，間斷靜脈推注接順式阿曲庫銨以保持肌肉松弛，同時吸入七氟烷1.2MAC維持麻醉，術中不再使用阿片類藥物，術畢前3min停止靜脈和吸入麻醉。對照組：術前10min、術畢前15min分別注射生理鹽水10ml。實驗組：術前10min、術畢前15min分別注射氟比洛芬酯50mg（規(guī)格5ml：50mg，北京泰德制藥股份有限公司）。手術結束后轉入麻醉復蘇室進行麻醉恢復。

1.3 觀察指標與療效評價 兩組手術時間，術后清醒時間，拔管時間，復蘇時間，術后2、6、24、48h采用視覺模擬量表評分（VAS）并記錄惡心嘔吐、呼吸抑制（SpO2＜90%）、哮喘等不良反應。VAS評分：要求被調查患者從0～10中選擇一個數(shù)字，依次代表無疼痛至無法忍受的疼痛，用以評價疼痛程度。術后對患者進行疼痛控制滿意度調查表隨訪，采用休斯頓疼痛情況調查表（HPOI）中的3個分量表，為了便于統(tǒng)計分析，對該量化表的評分稍作修改，疼痛對身體或日常生活的影響每項均用0～10分表示，0分表示完全同意，10分表示完全不同意；對控制或減輕疼痛方法的滿意度與疼痛控制教育的滿意度每項均用0～10分表示，0分表示一點都不滿意，10分表示非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，兩組之間計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后清醒時間、拔管時間的比較 見表2。

表2 兩組手術時間、術后清醒時間、拔管時間的比較［min，（）］

表2 兩組手術時間、術后清醒時間、拔管時間的比較［min，（）］

組別 手術時間 術后清醒時間 拔管時間 復蘇時間實驗組 65.48±6.57 10.36±6.58 16.73±4.21 55.94±5.25對照組 63.47±7.42 12.69±5.74 18.43±5.64 57.46±4.74 t值 1.43 1.89 1.71 1.52 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術后不良反應 對照組惡心嘔吐7例，實驗組惡心嘔吐5例，兩組術后均未發(fā)生呼吸抑制及哮喘。兩組術后不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術前，術后2、6、24、48h VAS評分的比較 見表3。

表3 兩組術前，術后2、6、24、48h VAS評分的比較［分，（）］

表3 兩組術前，術后2、6、24、48h VAS評分的比較［分，（）］

組別 術前 術后2h 術后6h 術后24h 術后48h實驗組 0.74±0.46 3.28±0.94 3.18±0.86 2.98±0.69 2.76±0.58對照組 0.62±0.51 5.48±1.12 5.26±0.62 4.23±0.74 3.77±0.89 t值 1.24 10.55 13.94 8.74 6.72 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者對疼痛控制滿意度情況的比較 見表4。

表4 兩組患者對疼痛控制滿意度情況的比較［分，（）］

表4 兩組患者對疼痛控制滿意度情況的比較［分，（）］

項目 得分 滿分 t值 P值實驗組 對照組疼痛對身體或日常生活的影響 36.17±5.52 30.12±4.65 40 5.93 ＜0.05對疼痛控制滿意度 46.95±6.18 35.21±5.26 60 10.23 ＜0.05對控制或減輕疼痛方法的滿意度 65.04±9.21 50.61±7.68 70 8.51 ＜0.05

3 討論

超前鎮(zhèn)痛指在圍手術期降低有害刺激傳入所引發(fā)的外周與中樞敏感化，對神經(jīng)可塑性變化進行抑制，以實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛、預防慢性痛出現(xiàn)。超前鎮(zhèn)痛為急性手術患者在停麻醉藥后臨床疼痛的降低提供了新方向與思路［5］。

術后疼痛主要是患者在受到手術創(chuàng)傷的刺激之后所產(chǎn)生的各種病理、生理方面的變化所激發(fā)出的一種反應，如疼痛比較嚴重能夠使患者處于高度的緊張、焦慮狀態(tài)，促進糖皮質激素分泌增加，對傷口的愈合產(chǎn)生影響。鼻內鏡術有比較明顯的疼痛，原因在于：（1）手術創(chuàng)傷對機體應激反應產(chǎn)生影響，使環(huán)氧合酶-2（COX-2）與前列腺素E2大量釋放，使外周創(chuàng)傷感受器分泌出更多的前列腺E受體，降低神經(jīng)元忍受疼痛的閾值，增加痛感。（2）受手術組織損傷的影響，體內的炎性遞質水平極劇增加，激活外部的傷害感受器，將創(chuàng)傷性的信號經(jīng)過脊髓傳送至機體的丘腦與大腦皮層，同時于中樞系統(tǒng)進行整合，產(chǎn)生并提升患者的疼痛感。（3）手術后運用填塞壓迫進行止血，但是填塞容易使黏膜組織產(chǎn)生反應性水腫，加重神經(jīng)末梢的疼痛感。

氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體藥物，屬于一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，可靶向分布至手術切口和炎性反應部位，在相關作用下迅速水解成氟比洛芬，抑制前列腺素（PG）的合成，降低神經(jīng)的敏感性，最終實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果同時對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛不發(fā)生作用，不會通過血-腦積液屏障，對患者的蘇醒時間無影響。氟比洛芬酯經(jīng)過脂微球的包裹和保護作用，避免了在體內被迅速代謝而達到長效效用。同時該藥物舒適性高，不引發(fā)惡心、嘔吐、呼吸抑制、依賴性等不良反應，較傳統(tǒng)NsAIDs胃腸道的安全性高。

為了使超前鎮(zhèn)痛效果最佳，進行鎮(zhèn)痛時應判斷藥物在患者體內的有效鎮(zhèn)痛濃度、疼痛程度變化情況等，氟比洛芬酯具有起效快、鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)勢，給藥后15min左右即可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，用藥后30min左右則可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，1h左右可達到最佳的鎮(zhèn)痛效果且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，能夠維持＞6h［6］，故本資料采用術前10min、術畢前15min分別給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛。此外在術前鎮(zhèn)痛階段，該藥物能起到降低組織去免疫力的作用、不斷提升機體的抗體反應。結果顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，且患者滿意度高。