雷瑞美 陳建 葉曉青

目前我國乳腺癌的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，且發(fā)病的年齡呈現(xiàn)出年輕化，對女性患者的健康和生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅［1-2］。乳腺隱匿性病灶（NBL）為在影像學(xué)的檢測中有乳腺的微小病變發(fā)生，而在臨床體檢中不能觸及乳腺病變［3］。而全數(shù)字化的乳腺鉬靶攝影對于NBL和微小鈣化灶具有較高的診斷價值，其可以發(fā)現(xiàn)在影像學(xué)的檢測中不易發(fā)現(xiàn)的早期病灶，這些早期病灶可能為早期乳腺癌。因此，本文使用數(shù)字化鉬靶機(jī)對患者進(jìn)行手術(shù)活檢，為NBL患者早期診斷提供一些新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月在本院診斷的臨床不可觸及的乳腺病灶患者基本資料共87例（87處），均為女性，平均年齡（49.3±5.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）無嚴(yán)重心肺腎等重要臟腑器質(zhì)性病變患者。（2）患者均為臨床上不可觸及的乳腺隱匿性病灶。（3）鉬靶BI-RADS的評級在Ⅲ～Ⅴ級間，且均有惡性可能?；颊呋举Y料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 主要設(shè)備 GE Senkgraphe DS全數(shù)字鉬靶X線機(jī)器與相應(yīng)的數(shù)字化三維立體定位的活檢系統(tǒng)（由美國GE公司生產(chǎn)）；乳腺的定位針，長度100mm，內(nèi)芯為鋼絲且一段為魚鉤狀（型號為LW0077，由美國Brad公司生產(chǎn)）。

1.3 定位 患者均已拍攝鉬靶軸位與側(cè)斜位X線片，確認(rèn)病灶部位。先取患者頭尾位進(jìn)行拍攝體位，將可疑的病灶放置在加壓板窗口內(nèi)部。使用鉬靶X線機(jī)器對病灶行0°的攝片，保證病灶在活檢的窗口內(nèi)，然后左15°與右15°分別攝片1次，確定定位符號與病灶范圍相一致。然后進(jìn)行皮膚消毒，將定位針刺至病灶的區(qū)域，進(jìn)行乳腺頭尾位及雙15°的攝片，查看病灶位置和導(dǎo)絲位置，保證定位的導(dǎo)絲位于病灶區(qū)域，對傷口包扎并記錄定位需要的時間。

1.4 切除病灶 患者定位的導(dǎo)絲在體內(nèi)24h內(nèi)進(jìn)行活檢手術(shù)，以防止感染。手術(shù)時一般進(jìn)行全身麻醉，防止患者手術(shù)中發(fā)生不適行為而致使導(dǎo)絲產(chǎn)生移位，還可降低乳腺組織的水腫。手術(shù)前先確認(rèn)定位的導(dǎo)絲所處的位置，沿著定位的導(dǎo)絲取放射狀的切口，可以逐步延長，一直尋找到魚鉤形狀的鋼絲?；颊呷砺樽砗?，進(jìn)行常規(guī)消毒，選取仰臥位置。切開患者皮膚及皮下脂肪組織以到達(dá)乳腺的腺體，而后向?qū)Ыz的方向和兩側(cè)進(jìn)行游離皮瓣，尋找到定位的導(dǎo)絲，在切除時稍微增加切除的范圍，保證對病灶的完全切除，進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生需將導(dǎo)絲和手術(shù)的標(biāo)本一同至放射科進(jìn)行拍攝，可確認(rèn)病灶是否切除完整。

2 結(jié)果

2.1 患者穿刺情況 87例患者87處可疑病灶均一次性定位穿刺成功，在手術(shù)操作中無導(dǎo)絲脫出和出血等情況的發(fā)生。其中3例患者有惡心、臉色蒼白、四肢無力、頭暈和出冷汗等迷走神經(jīng)反射情況出現(xiàn)，患者在平臥位休息，情緒穩(wěn)定后癥狀基本消失，剩余84例患者均未出現(xiàn)上述反應(yīng)。在X線鉬靶定位病灶中，乳腺局部結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂3例（3處），小結(jié)節(jié)邊界比較模糊致密的病灶36例（36處），比較集中微小鈣化灶48例（48處）；84例（84處）切除的標(biāo)本在拍攝X線證明了其標(biāo)本中包含了全部可疑病灶，切除準(zhǔn)確率達(dá)96.6%，另外3例（3處）在切除后拍攝的標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。

2.2 患者手術(shù)后病理結(jié)果情況 其中乳腺增生癥有30例（34.5%），浸潤性導(dǎo)管癌12例（13.8%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8例（9.2%），導(dǎo)管內(nèi)癌18例（20.7%），纖維腺瘤12例（13.8%），重度不典型增生7例（8.0%）?；颊咴谑中g(shù)后均無氣胸、感染和切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。2.3 患者手術(shù)方式 27例乳腺癌患者中行保乳根治手術(shù)18例，行改良的根治手術(shù)9例；重度不典型增生患者行單純?nèi)榉壳谐中g(shù)7例；剩余53例患者均行單純的乳腺病灶的切除手術(shù)。

2.4 患者定位和手術(shù)等相關(guān)情況 患者定位平均時間為（29.5±8.61）min，切除病灶平均時間為（24.1±7.2）min，切除標(biāo)本平均體積為（31.3±12.9）ml。

3 討論

法國人在上世紀(jì)70年代首先采用X線的鉬靶攝影技術(shù)來檢測女性的乳腺，我國當(dāng)前被用在檢查＞50歲女性乳腺病常規(guī)的手段，其特異性約為90%，敏感性約為85%［5］。伴隨著影像學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展，數(shù)字化鉬靶X線拍攝的圖片更加清晰，乳腺癌的早期診斷也更加準(zhǔn)確，在甄別惡性和良性腫瘤準(zhǔn)確率達(dá)到了90%［6］。X線上乳腺癌有兩種征象，直接和間接，直接的征象包含局部的結(jié)構(gòu)紊亂、腫塊、不對稱密度和微小鈣化等，間接的征象包含腋窩淋巴結(jié)腫大、結(jié)締組織發(fā)生反應(yīng)、體內(nèi)血管發(fā)生變形增多、皮膚變厚發(fā)生收縮和惡性的暈圈等。

當(dāng)前鉬靶對BNL患者的定位活檢主要有以下方法：（1）鉬靶引導(dǎo)下的空心針活檢法：這種方法的活檢效果不是太理想，主要是由于空心針取材時需要將針取出定位儀后才可拿出標(biāo)本，在放到活檢支架上，定位儀容易發(fā)生移位，而且穿刺的次數(shù)多對患者的乳腺損壞較大。鉬靶下的導(dǎo)絲穿刺完成定位以后，魚鉤形狀的鋼絲會固定在乳腺的組織內(nèi)部，不易發(fā)生移位，可精準(zhǔn)地取材。（2）鉬靶引導(dǎo)下的真空輔助型旋切穿刺活檢法：這種方法優(yōu)勢在于不需要進(jìn)行手術(shù)，只進(jìn)行穿刺，達(dá)到微創(chuàng)活檢的效果。劣勢在于這種方法只能活檢而無法切除患者的病灶，且價格較為昂貴。（3）鉬靶引導(dǎo)下的導(dǎo)絲立體定位的活檢法：這種方法是乳腺發(fā)生微小病變較為理想的方法，其既可解決穿刺活檢的假陰性，又可解決微小病變的定位問題，為發(fā)現(xiàn)患者乳腺原位癌理想的手段。而且還能對患者的病灶進(jìn)行整體的切除，對患者的診療可一次性完成。本資料中的患者均進(jìn)行了鉬靶X線的立體定位，其準(zhǔn)確率達(dá)96.6%（84/87）。為早前乳腺癌患者的診斷提供了有效的檢查方法。