梁治 趙百親 吳衛(wèi)春 趙魯峰 杜峰 許堅

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)、舒適、快速康復(fù)等理念深入人心，單孔胸腔鏡手術(shù)也被越來越多的胸外科醫(yī)師接受［1］。肺大泡切除術(shù)目前已常規(guī)選擇胸腔鏡下手術(shù)，其手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。為探索12F細(xì)胸腔引流管在單孔胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價值，2015年6月至2017年10月，作者對96例單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者，于術(shù)后放置兩種不同內(nèi)徑下胸部引流管（24F和12F）行胸腔引流，并比較其切口愈合情況及對疼痛等方面的影響，從而評價單孔全胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)置入12F細(xì)胸腔引流管（豬尾巴）作為胸腔引流下管的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 96例單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者中男63例，女33例；年齡16～68歲，平均29.45歲。采用電腦生成隨機數(shù)，抽取密封信封行1：1隨機分組，96例患者分為兩組，A組48例，術(shù)后置入12F細(xì)胸腔引流管（豬尾巴）行胸腔引流；B組48例，術(shù)后置入24F傳統(tǒng)粗膠管為引流管行胸腔引流。兩組患者一般情況見表1。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為原發(fā)性自發(fā)性氣胸。（2）內(nèi)科保守治療無效持續(xù)漏氣的首次自發(fā)性氣胸患者或術(shù)前行肺部薄層CT提示肺大泡的再次自發(fā)性氣胸患者。（3）完成單孔胸腔鏡手術(shù)未加孔或轉(zhuǎn)開放者。（4）術(shù)后無持續(xù)漏氣者。

表1 96例單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者一般臨床資料

1.2 治療方法 雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，于腋前線第4或5肋間做約3～4cm長切口，采用單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，檢查漏氣情況，確保關(guān)胸前無漏氣，關(guān)胸前嚴(yán)密止血，術(shù)中各置留一根胸腔引流管。A組：12F胸管（豬尾巴）置管于腋中線與腋后線之間第7肋間，胸管外通過轉(zhuǎn)接管連接水封瓶。B組：24F胸管置于腋前線第4或5肋間（手術(shù)切口），胸管外接水封瓶。術(shù)后水封瓶予持續(xù)低壓引流，術(shù)后第1天行X線胸片檢查，術(shù)后第3天行胸部CT檢查，胸腔閉式引流護(hù)理，保證引流管通暢。

1.3 拔管指征 拔管指征為24h引流量＜100ml，胸部CT或X線胸片提示肺復(fù)張良好無漏氣［2］。

1.4 觀察指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO推薦的視覺模擬評分法，讓患者根據(jù)自身感覺從0～10的數(shù)字中定量其疼痛的程度，7～10分表示重度疼痛，4～6分表示中度疼痛，0～3分表示輕度疼痛。術(shù)后觀察兩組患者術(shù)后引流量、引流天數(shù)、肺復(fù)張情況、切口愈合、術(shù)后置管期間疼痛評分及拔管時疼痛評分情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，VAS評分比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后第3天復(fù)查胸部CT均提示肺復(fù)張可，予拔除胸管。A組術(shù)后引流量（155±95）ml，B組術(shù)后引流量（180±110）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后切口愈合不良0例，B組術(shù)后切口愈合不良6例。兩組術(shù)后置管期間疼痛程度見表2，兩組拔管時疼痛情況見表3。

表2 兩組術(shù)后置管期間疼痛程度比較（n）

表3 兩組拔管時疼痛情況（n）

3 討論

引流管的主要作用包括充分引流、觀察病情等；同時也需兼具減少疼痛、微創(chuàng)及減少切口愈合不良發(fā)生率等作用。在充分引流及觀察病情方面，A組患者留置12F胸腔引流管在腋中線與腋后線之間第7肋間，側(cè)孔多，較傳統(tǒng)胸管位置低，對引流更充分。本資料結(jié)果亦顯示，使用較細(xì)的胸腔引流管并未增加術(shù)后胸腔引流時間及影響肺復(fù)張情況。

單孔胸腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛，包括急性胸壁疼痛（胸壁切口疼痛、胸腔閉式引流管導(dǎo)致的疼痛）和內(nèi)臟疼痛。由于引流管對肋間神經(jīng)的壓迫以及對膈肌的刺激，放置胸腔閉式引流管會導(dǎo)致術(shù)后胸痛，引流管內(nèi)徑是主要因素［3］。作者探討能否采用相對較細(xì)的胸腔引流管，以部分減輕術(shù)后因胸腔引流管導(dǎo)致的胸痛，結(jié)果顯示，兩組患者疼痛評分術(shù)后置管期間和拔管時疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者疼痛評分較B組輕。

單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，如不用原切口放置傳統(tǒng)胸腔引流管，則增加了創(chuàng)傷并減弱了單孔的優(yōu)勢，同時也存在易出現(xiàn)紅腫、質(zhì)地變硬，不易愈合等情況。若手術(shù)切口直接縫合，在低位放置細(xì)胸腔引流管，因為細(xì)胸腔引流管切口小，無切口愈合不良病例；本資料中兩組切口愈合不良發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。細(xì)胸腔引流管徑顯著減小，置管過程損傷小、局部肋間組織壓迫小，對肺組織及胸腔臟器刨傷較常規(guī)引流管小。術(shù)中置管方便快捷；術(shù)后不適感輕微；方便術(shù)后早期活動，可減少深靜脈血栓及肺動脈栓塞的發(fā)生率；置管部位感染率低；痊愈后無明顯瘢痕，拔管方便安全，拔管過程疼痛感小。細(xì)胸腔引流管外接裝置可選擇性大，護(hù)理方便、可靠，易于局部應(yīng)用藥物治療，必要時可長期留置，為后續(xù)治療作準(zhǔn)備。

對于術(shù)后出現(xiàn)漏氣情況的患者，可胸腔內(nèi)注射高糖等促進(jìn)胸腔粘連的藥物［4］。12F細(xì)胸腔引流管（豬尾巴）操作簡單方便，無菌，而經(jīng)傳統(tǒng)胸管注射胸腔內(nèi)藥物，操作繁瑣，易污染。肺大泡切除手術(shù)，術(shù)后出血情況發(fā)生可能性較小，因本組無術(shù)后大出血而行二次手術(shù)者，故對此問題有待進(jìn)一步研究。作者認(rèn)為，當(dāng)術(shù)后出血量較小時，通過保守治療可以愈合，若加強細(xì)胸腔引流管護(hù)理，避免管道堵塞，其作用不亞于傳統(tǒng)粗膠管。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后應(yīng)用12F細(xì)胸腔引流管（豬尾巴）效果可，創(chuàng)傷小，疼痛輕，切口愈合佳。同時拔管方便、可靠；如需要胸腔內(nèi)注射，操作簡便，不易污染，必要時還可長期留置，方便觀察治療。