王毅 熊新為 胡裕桐 徐榮明

股骨頸骨折主要發(fā)生在老年人，占全身所有骨折的3.58%，壞死率較高，約為10%～30%［1］，應(yīng)用空心釘治療股骨頸骨折，股骨頭壞死率為4%～15%［2-3］，而中青年患者發(fā)生股骨頸骨折則多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，壞死率更高［4］，而經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位技術(shù)空心釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、復(fù)位效果好、固定確切、經(jīng)濟(jì)節(jié)省等優(yōu)點(diǎn)。作者自2010年2月至2014年12月對(duì)本院35例中青年股骨頸骨折患者采用此技術(shù)進(jìn)行治療并隨訪，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例中男25例，女10例；年齡18～45歲，平均37歲。均為閉合性骨折，有外傷史。外傷原因：車禍傷11例、墜落傷20例、意外跌倒4例。按部位分型：頭下型20例、經(jīng)頸型13例、基底型2例。按Garden分型Ⅱ型3例、Ⅲ型21例、Ⅳ型11例（見圖1）。其中合并其他部位損傷6例，合并高血壓病2例，合并糖尿病1例，合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例。所有患者33例于傷后即完善相關(guān)檢查12h內(nèi)手術(shù)，2例因合并傷嚴(yán)重予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，病情穩(wěn)定于傷后5～7d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，取仰臥位，下肢置于骨科牽引床上，以記號(hào)筆標(biāo)記出大轉(zhuǎn)子、股動(dòng)脈在體表的投影（見圖2）。患肢外展約10°～15°，沿肢體縱軸方向緩慢牽引同時(shí)逐漸內(nèi)旋患肢，使得髕骨朝向正上方，可達(dá)到骨折端的初步復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，首先以一枚直徑2.5mm前方帶有螺紋的克氏針緊貼大轉(zhuǎn)子上方，經(jīng)皮電鉆打入股骨頭，深度約為直徑的1/2，通過操作克氏針尾部糾正旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)于旋轉(zhuǎn)移位較大的骨折可結(jié)合旋轉(zhuǎn)患肢達(dá)到滿意復(fù)位。作者認(rèn)為選用帶有螺紋克氏針可增加骨質(zhì)把持力，防止撬撥過程中松動(dòng)，減少穿刺次數(shù)，對(duì)于有側(cè)方移位的骨折甚至可施以水平方向牽引力糾正，相比較普通克氏針具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于有前后移位時(shí)，在大腿根部前方股動(dòng)脈外側(cè)約3cm經(jīng)皮插入一枚克氏針，插入部位為前方移位的骨折端，便于施加壓力復(fù)位，通過上述操作后達(dá)到解剖復(fù)位。然后在股骨頸內(nèi)打入3枚導(dǎo)針，至股骨頭軟骨下5mm，呈倒品字形，其中股骨頸下方導(dǎo)針盡量靠近下緣皮質(zhì)，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)位置滿意后，順導(dǎo)針植入3枚空心釘（見圖3）。打入導(dǎo)針時(shí)盡量使用平行導(dǎo)筒，其一可以使導(dǎo)針平行便于加壓，其二可防止導(dǎo)針在股骨外側(cè)皮質(zhì)滑動(dòng)，其三可以保護(hù)軟組織。

圖1 術(shù)前CT檢查結(jié)果

圖2 術(shù)中X線透視結(jié)果

圖3 術(shù)后右髖關(guān)節(jié)X線正位片結(jié)果

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即行股四頭肌等長(zhǎng)等張性訓(xùn)練，4周后改坐位，3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格禁止負(fù)重，3～6個(gè)月扶拐部分負(fù)重，6個(gè)月棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，1例出現(xiàn)骨折不愈合，其余病例完全愈合，壞死率5.71%，按Harris療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)32例、差3例。

3 討論

由于股骨頭的血運(yùn)大部分由股骨頸基底部旋動(dòng)脈供應(yīng)，股骨頸骨折后可導(dǎo)致支持帶動(dòng)脈扭曲、痙攣甚至斷裂，會(huì)影響股骨頭的血供，而骨折后關(guān)節(jié)囊的壓力會(huì)增加，繼而進(jìn)一步影響股骨頭周圍血運(yùn)，即“填塞效應(yīng)”［4］。

中青年股骨頸骨折病例中股骨頭壞死率最高，這可能與骨折時(shí)受傷力的能量有關(guān)，較大的能量對(duì)血運(yùn)的破壞更嚴(yán)重，造成骨折端的錯(cuò)位更明顯［5］。股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死及骨不連與治療方法相關(guān)，良好的閉合復(fù)位加空心釘內(nèi)固定術(shù)可達(dá)到理想的治療效果［6］，利用合適的復(fù)位技術(shù)在盡量短的時(shí)間和盡量少的復(fù)位嘗試下完成股骨頸骨折的解剖復(fù)位是臨床醫(yī)師一直追求的目標(biāo)，在閉合復(fù)位技術(shù)中，Lead better和Flynn技術(shù)比較常用［7］，但臨床上仍存在部分難以復(fù)位成功的病例，而醫(yī)師反復(fù)嘗試會(huì)加重骨折區(qū)域血供和軟組織損傷，部分患者因復(fù)位失效而轉(zhuǎn)向開放手術(shù)，研究顯示股骨頭壞死與骨折不愈合增加的另外一個(gè)重要因素是骨折未達(dá)到解剖復(fù)位［8］。

綜上所述，對(duì)于中青年股骨頸骨折因創(chuàng)傷大、骨折移位程度大、壞死率大的特點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷的大小、復(fù)位時(shí)間的長(zhǎng)短、復(fù)位效果、固定是否可靠成為預(yù)后的關(guān)鍵，而克氏針撬撥閉合復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定技術(shù)可以較好的解決上述問題，作者采用帶有螺紋的克氏針撬撥可以明顯減少?gòu)?fù)位次數(shù)，減少對(duì)股骨頭的創(chuàng)傷，縮短復(fù)位時(shí)間，顯著改善復(fù)位效果，術(shù)中C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)Garden復(fù)位指數(shù)均達(dá)Ⅰ級(jí)。