姜振華 任品芳

擴(kuò)張型心肌病屬于原發(fā)性心肌病的最常見類型，以左心系統(tǒng)或者雙心室擴(kuò)展伴有收縮功能下降為主要臨床特點(diǎn)。早期表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大及收縮功能障礙，中晚期可出現(xiàn)充血性心力衰竭并發(fā)多種心律失常。心房顫動是最常見的心律失常之一，隨著心肌病變的進(jìn)展，其發(fā)病率不斷上升［1］。對于擴(kuò)張型心肌病合并房顫的患者，將心室率控制在何種范圍對改善患者心力衰竭的影響最佳，目前相關(guān)研究仍較少。本研究的目的通過比較不同心率控制及患者的預(yù)后評價(jià)來探討最佳的心率控制范圍?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至2016年12月在本院心血管內(nèi)科住院治療的擴(kuò)張型心肌病合并永久性心房顫動患者110例，男 78例，女32例；年齡45～72歲，平均（62.2±5.7）歲。擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016 AHA科學(xué)聲明：特定擴(kuò)張型心肌病當(dāng)前診斷和治療策略［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心肌病、合并惡性腫瘤、風(fēng)濕病、血液病及甲狀腺功能異常，嚴(yán)重肝腎功能不全患者；惡液質(zhì)患者；慢性阻塞性肺疾病患者；心房顫動中途轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律、病態(tài)竇房結(jié)綜合征并發(fā)心房顫動患者。

1.2 方法 （1）資料的采集和比較：記錄患者入院后病史：性別、年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、吸煙史、血紅蛋白、血肌酐值、尿酸、pro-BNP、左心室大小、左心室射血分?jǐn)?shù)、靜息狀態(tài)下心電圖。血常規(guī)血紅蛋白的測定采用日本Sysmex XE-2100血細(xì)胞分析儀器。生化值的測定采用OLYMPUS AU530生化儀，pro-BNP測定采用pro-BNP II試劑盒（電化學(xué)發(fā)光法），心臟超聲指定專門從事心臟超聲的1位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，機(jī)器采用美國GE超聲儀測定，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的測定用二維改良Simpson's法測出。普通心電圖的記錄采用日本光電株式會社 1350P儀器，動態(tài)心電圖檢查應(yīng)用Philips動態(tài)心電圖儀。（2）治療及分組：入選的患者給予華法林抗凝、不能耐受抗凝治療凝血酶原時(shí)間復(fù)查者給予阿司匹林片治療，利尿劑糾正心力衰竭，ACEI或者ARB抑制心臟重構(gòu)。入選患者隨機(jī)分為預(yù)定心率控制嚴(yán)格組（HR 60～80bpm）（n=48例）及預(yù)定心率控制寬松組（HR 81～110bpm）（n=62例），根據(jù)患者入院初期的心率水平單用或者聯(lián)合應(yīng)用地高辛片（上海信誼藥廠生產(chǎn)，0.25mg/片）、比索洛爾片（德國默克制藥有限公司生產(chǎn)，5mg/片），記錄住院中期的動態(tài)心電圖結(jié)果，如未能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)心率者，予以調(diào)整地高辛及β受體阻滯劑劑量。出院后每個(gè)月門診隨訪記錄靜息心電圖的心率及每2個(gè)月復(fù)查動態(tài)心電圖，明確患者是否處于目標(biāo)心率控制范圍。如發(fā)現(xiàn)患者未處于目標(biāo)心率控制范圍，及時(shí)調(diào)整洋地黃及β受體阻滯劑劑量，并尋找潛在引起心率增快的原因：如感染、體液潴留、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭加重、貧血等原因，積極予以糾正，維持患者處于目標(biāo)心率。并且堅(jiān)持隨訪1年，記錄1年內(nèi)患者因心力衰竭再住院率及年末N末端B型利鈉肽（pro-BNP）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室舒張末期內(nèi)徑值（LVEDd）的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次入院時(shí)一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者首次入院時(shí)一般資料比較（）

表1 兩組患者首次入院時(shí)一般資料比較（）

項(xiàng)目 心率控制嚴(yán)格組（n=48）心率控制寬松組（n=62） P值性別（男/女） 35/13 39/23 0.267年齡（歲） 64.1±9.6 62.1±10.8 0.662指數(shù)BMI（kg/m2） 21.3±2.7 21.8±3.2 0.727高血壓［n（%）］ 17（35.4） 24（28.7） 0.723高脂血癥［n（%）］ 15（31.2） 22（35.5） 0.641吸煙史［n（%）］ 6（12.5） 9（14.5） 0.760血清肌酐值（μmol/L） 107.7±52.6 102.9±61.6 0.227尿酸（μmol/L） 355.8±117.4 313±130.6 0.395 pro-BNP（pg/ml） 2377（892～5341） 2296（780～5219） 0.236左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%） 36.4±6.2 37.5±5.8 0.269左心室舒張末期內(nèi)徑值（LVEDd）（mm） 62.7±4.4 61.3±4.8 0.255血紅蛋白（g/L） 118.9±21.1 125±18.9 0.462室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯［n（%）］ 21（43.7） 25（40.3） 0.718

2.2 兩組患者臨床治療情況比較 見表2。

表2 兩組患者臨床治療情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者的1年內(nèi)再住院人數(shù)和1年末心功能評價(jià)比較 見表3。

表3 兩組患者的1年內(nèi)再住院人數(shù)和1年末心功能評價(jià)比較（）

表3 兩組患者的1年內(nèi)再住院人數(shù)和1年末心功能評價(jià)比較（）

結(jié)果 心率控制嚴(yán)格組（n=48） 心率控制寬松組（n=62） P值1年內(nèi)再住院人數(shù) 22 16 0.028左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%） 38.1±6.5 42.5±7.4 0.031左心室舒張末期內(nèi)徑值（mm） 60.5±2.9 58.5±3.2 0.116 pro-BNP（pg/ml） 1828（910～4775） 1453（549～3659） 0.018

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是以左心系統(tǒng)或者雙室擴(kuò)張及收縮功能障礙為臨床特點(diǎn)的典型性充血性心力衰竭的疾病。隨著疾病進(jìn)展，心肌纖維化和心肌膠原纖維的斷裂，紊亂和構(gòu)型改建，心房顫動的發(fā)生逐漸上升，心房的有效收縮消失，可使心臟射血分?jǐn)?shù)下降≥25%［1］。心室率過快是心力衰竭患者預(yù)后不良的預(yù)測因素，靜息心率每增加10次/min，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加11%［3］。2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦心力衰竭患者的靜息心率控制在55～60次左右，SHIFT研究提示伊伐布雷定組較安慰劑組，主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件相對風(fēng)險(xiǎn)下降18%。靜息心率的管理正在成為心力衰竭治療的新靶點(diǎn)［4-5］。但對于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病合并心房顫動患者的心率控制在何種范圍，患者的臨床獲益最大，目前相關(guān)研究較少，因此有必要對此進(jìn)行進(jìn)一步探討。

Cullington等［6］研究顯示，最優(yōu)化治療前后合并房顫的心衰患者心室率與生存之間無明顯關(guān)系，嚴(yán)格控制的靜息心室率并不能改善生存。本研究結(jié)果顯示，心率控制嚴(yán)格組患者的1年內(nèi)因心力衰竭再住院次數(shù)率、pro-BNP值高于心率控制寬松組，左心室射血分?jǐn)?shù)小于心率控制寬松組（均P＜0.05）?？赡艿臋C(jī)制是：對于心臟原發(fā)性收縮功能下降的心肌病，心房顫動時(shí)左心房失去了在舒張期有效充盈心室的能力，減少了左心室的前負(fù)荷，使左心室充盈量及左心室做功能力顯著下降，成為患者心力衰竭惡化的重要原因之一［7］。心房顫動及其血流動力學(xué)的改變又可誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)尤其RAAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步激活，加劇了心肌重構(gòu)和電生理重構(gòu)，可能成為疾病惡化中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭合并心房顫動嚴(yán)格心率控制意味著患者的每分輸出量減少更加明顯，惡化心功能不全的程度。這與冠狀動脈性心臟病有所不同，后者心率加快意味著心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)冠脈事件。所以擴(kuò)張型心肌病伴心功能不全的心房顫動患者過度追求心室率的控制是有風(fēng)險(xiǎn)的。

本研究顯示，心率控制嚴(yán)格組的年末pro-BNP與心率控制寬松組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)示體液負(fù)荷增加，且心率降低可能加重心臟傳導(dǎo)功能異常。RACE-Ⅱ試驗(yàn)結(jié)果顯示，嚴(yán)格的心室率（HR＜80bpm）和寬松心率控制（HR＜100bpm）相比較，兩組患者的主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管病死亡、心力衰竭住院、腦卒中、栓塞、出血、惡性心律失常）事件發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［8］。而PRIME -lI研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行性心衰的房顫患者，靜息心率＜80bpm患者的病死率明顯升高。究其原因：房顫時(shí)心房有效搏出量減少，心率增快是一種代償機(jī)制。該研究同時(shí)顯示心率過度降低與pro-ANP水平升高有關(guān)［9］。對于心率控制嚴(yán)格患者，洋地黃藥物的劑量偏大，患者存在腎功能不全或者聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮時(shí)，洋地黃中毒的可能性增加。臨床工作中應(yīng)用β受體阻滯劑使患者預(yù)后改善良好［10］，但其作用機(jī)制需與改善心肌重構(gòu)、減慢心率、抗心律失常、抑制交感神經(jīng)及血管擴(kuò)張等多個(gè)方面相關(guān)，但不能將改善預(yù)后單獨(dú)歸因于心率的降低。β受體阻滯劑對心力衰竭交感神經(jīng)亢進(jìn)的抑制作用可能較控制心率更為重要。本研究中兩組患者的1年末左心室舒張末期內(nèi)徑值（mm）相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與治療過程較短，尚未能完全體現(xiàn)出ACEI/ARB，β受體阻滯劑抑制心臟重構(gòu)作用的優(yōu)勢，及心率控制的差異相關(guān)。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病合并心房顫動患者寬松的心率控制對改善預(yù)后可能更有利，過度追求心室率的控制是有風(fēng)險(xiǎn)的。本研究也存在一定的不足：病例來源為本院單中心選取，房顫心率的波動有時(shí)存在不可預(yù)測的混雜因素，服用地高辛的患者未能全部規(guī)則檢測地高辛濃度，隨訪時(shí)間尚待延長，進(jìn)一步確切的結(jié)果期待有更加深入的大規(guī)模隨機(jī)研究來明確。