張紅波 王玉 萬海同? 周勝華 嚴央麗 徐曄

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見和多發(fā)病，按病損的部位分為根性及干性兩大類，根性以腰椎間盤突出多見，干性可因骶髂關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤等引起［1］。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，病因病機多為寒氣內(nèi)聚、瘀血阻絡(luò)或因虛致瘀［2］。常遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。超聲藥物導(dǎo)入治療目前主要用于治療頸、肩、腰痛等神經(jīng)病理性疼痛。且其獨特的作用機制及無創(chuàng)性為其顯著的特點。臨床上，從血瘀論治使用活血化瘀藥物，通過超聲離子導(dǎo)入的方法常能獲得較好療效，作者擬探討超聲離子藥物透入療法治療坐骨神經(jīng)痛的臨床療效和最佳的治療療程及最佳的介入時間點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年1月至2017年11月在湖州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的坐骨神經(jīng)痛患者。其中數(shù)據(jù)不全、脫組患者等25例，最終入組患者130例，隨機分成口服藥物對照組（對照組）及口服藥物+超聲離子藥物透入療法組（超聲組）。入組時基線情況見表1。

表1 兩組患者基線時一般情況（）

表1 兩組患者基線時一般情況（）

組別 n（男/女） 年齡（歲） 基線VAS評分（分）對照組 32/31 65.84±10.72 7.60±0.66超聲組 31/36 68.70±11.19 7.36±0.67

1.2 坐骨神經(jīng)痛患者診斷及入組 西醫(yī)診斷標準：（1）癥狀：腰骶或臀部疼痛，并向下沿股后、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)、足底這些坐骨神經(jīng)通絡(luò)放射，疼痛為鈍痛、刺痛、灼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重。彎腰、行走、久坐、下肢伸直、咳嗽和打噴嚏時疼痛加劇。（2）體征：臀部、腘窩、踝外側(cè)有壓痛，小腿外側(cè)、足背、皮膚痛覺減退或過敏；跟腱反射減弱或消失?；紓?cè)直腿抬高試驗陽性。（3）輔助檢查：X線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)疾患、脊柱疾患、骨盆、盆腔疾患等病因［3］。中醫(yī)診斷標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》：（1）有腰部外傷導(dǎo)致慢性勞損或受寒病史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射腹壓增加時（咳嗽或打噴嚏時）疼痛加重。（4）脊柱側(cè)彎，腰椎前凸弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腿部活動受限。（5）受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗或加強試驗（+）跟腿、膝腿反射減弱，病變椎間隙可能變窄，相鄰椎體邊緣有骨質(zhì)增生，CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。以上（3）（4）（5）項為診斷依據(jù)，CT檢查示L4-L5椎間盤突出者，可伴或不伴其余幾項［4］。排除標準：出現(xiàn)下肢無力需手術(shù)治療、未成年人、妊娠或哺乳的女性患者。

1.3 方法 （1）對照組：接受嚴格制動，臥床休息，加口服消炎止痛藥物，及加巴噴丁或普瑞巴林等一線抗神經(jīng)疼痛藥物。（2）超聲組：一般處理同對照組，同時加用超聲藥物透入治療。兩組均接受連續(xù)2個療程的治療，5d為1個療程。超聲治療操作方法：采用南京鼎世醫(yī)療器械公司的DS-MF2E型號。使用電源：交流220V，50Hz，輸入功率100V/A，首先將電極保濕貼片（南京鼎世醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）插入儀器發(fā)射頭內(nèi)，然后貼在腰椎兩側(cè)橫突位置。設(shè)置參數(shù)為：輸出超聲頻率100KHz+20KHz，超聲功率為50mW+20mW，選擇導(dǎo)入按摩模式。選擇處方號17：腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛處方，治療強度45級，作用面積為10cm2，治療時間為30min，治療1次/d，5次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。導(dǎo)入方劑組成：當歸尾10g、炒生地20g、炒赤芍15g、炒白芍15g、雞血藤20g、乳香5g、沒藥5g、蒲黃5g、五靈脂5g、宣木瓜20g、川牛膝10g、蘇木10g、制香附10g。功效：活血止痛。適用于腰椎間盤突出癥急性期，腰腿痛較劇者。

1.4 療效判定 使用疼痛數(shù)字評分法（VAS）進行疼痛評分，使用一條游動標尺，正面是無刻度10cm長的滑道，背面有0～10的刻度，0端和10端之間有一個可以滑動的標定物，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。使用時，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強度滑動標定物至相應(yīng)的位置，根據(jù)標定物的位置可以讀出疼痛程度指數(shù)。臨床評定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8為可，＞8分為差。分別于基線、5d及10d后進行三次VAS評定。按1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》于第一、二療程結(jié)束后進行中醫(yī)療效評定：（1）治愈：腰腿疼痛癥狀消失無壓痛，直腿抬高＞70°，恢復(fù)日常工作。（2）好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀較前減輕，無明顯壓痛，腰部活動較前改善，基本能獨立生活。（3）無效：癥狀、體征無改善或較前加重［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用頻數(shù)統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗。以臨床治愈與否為因變量，以基線年齡、性別、治療方法及基線VAS評分為自變量，在第一療程、第二療程結(jié)束后分別進行二分類Logistic回歸分析，分析最相關(guān)的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表2。

表2 兩組療效比較（n）

2.2 兩組治療后VAS評分比較 見表3。

表3 兩組治療后VAS評分比較［分，（）］

表3 兩組治療后VAS評分比較［分，（）］

注：與基線比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 基線VAS評分 第一療程后VAS評分 第二療程后VAS評分超聲組 7.36±0.67 2.15±1.00*# 0.94±0.92*對照組 7.60±0.66 3.60±1.29* 1.90±0.84*

2.3 兩組疼痛消失時間和住院時間比較 見表4。

表4 兩組疼痛消失時間和住院時間比較［d，（）］

表4 兩組疼痛消失時間和住院時間比較［d，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 疼痛消失時間 住院時間超聲組 2.15±1.14 10.16±3.08*對照組 3.60±1.29 15.41±3.96

2.4 基線相關(guān)因素與治療效果相關(guān)性分析 見表5。

表5 基線相關(guān)因素與治療效果相關(guān)性分析

2.5 不良反應(yīng) 治療過程中，有5例患者出現(xiàn)治療局部皮膚發(fā)紅，無皮損、皰疹、瘙癢等，未終止治療。

3 討論

超聲電導(dǎo)給藥技術(shù)是近年來國內(nèi)外出現(xiàn)的一種新的藥物治療技術(shù)，被醫(yī)學(xué)界稱為第三代給藥方法［5］。其是通過電致孔技術(shù)、超聲空化技術(shù)和離子導(dǎo)入技術(shù)三種物理方法的結(jié)合，作用相互協(xié)同與疊加，達到局部靶位經(jīng)皮給藥的目的，能使組織局部血管擴張、血流加快。加速組織的新陳代謝，降低周圍神經(jīng)的興奮性，使肌纖維松弛，肌張力下降，從而起到減輕炎癥、消腫鎮(zhèn)痛、松解粘連，以促進組織修復(fù)，也一定程度上影響感覺神經(jīng)，提高疼痛閾值。經(jīng)皮給藥技術(shù)是指藥物通過皮膚，經(jīng)局部組織吸收而產(chǎn)生藥效的治療方法，因其使藥物直接透過局部皮膚而產(chǎn)生治療效果［6］，可在一定程度上減輕肝臟首過效應(yīng)、降低藥物的毒副作用。鑒于超聲波的作用機理及經(jīng)皮給藥技術(shù)的優(yōu)勢，超聲介導(dǎo)藥物靶向遞送技術(shù)將上述兩項技術(shù)有機結(jié)合，并融合了電致孔、現(xiàn)代離子導(dǎo)入技術(shù)。電致孔技術(shù)可通過瞬時高電壓脈沖電場改變皮膚角質(zhì)層脂質(zhì)分子的定向排列，形成高滲透性的、暫時的、可逆的生物孔道，從而增加細胞及組織膜的滲透性。

《內(nèi)經(jīng)》云“痛則不通，不通則痛”［7］，中醫(yī)多從血瘀阻絡(luò)來論治疼痛性疾病，清末醫(yī)家王清任更是將活血化瘀治法推高至更高的高度。腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛是臨床常見病證，屬于祖國醫(yī)學(xué)痹癥腰腿痛的范疇，發(fā)病原因為下肢經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢所致，主要表現(xiàn)為腰腿酸軟、劇痛。治法宜活血化瘀，祛風通絡(luò)為主。作者使用的超聲電導(dǎo)基本藥物組方中乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、當歸尾、赤芍等均有較強的活血祛瘀作用，制香附、蘇木、當歸尾、宣木瓜又能祛風行氣通絡(luò)，在大量的活血、行氣、通絡(luò)藥物中，當歸尾、炒生地、炒白芍又能起到補血祛瘀的作用，臨床適用“不通則痛、不榮則痛”的血瘀證。在臨床觀察實踐中，作者發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛急性期的患者多具有血瘀阻絡(luò)的病因病機，從活血化瘀入手治療多能獲得良好的臨床療效，作者將活血化瘀中藥通過超聲電導(dǎo)的方法透入皮膚治療坐骨神經(jīng)痛常可以迅速緩解患者的疼痛癥狀，且免除了口服藥物對胃腸道的損害，這在近年的臨床實踐中已經(jīng)得以證實。超聲導(dǎo)入的治療方法簡單無創(chuàng)，可操作性強，值得臨床醫(yī)生選擇使用。