劉建 葛維挺 黃彥欽 戴丐國 伍登海 倪力剛

老年上消化道惡性腫瘤患者機體大多存在不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下等異常情況，若未獲得及時的營養(yǎng)支持將直接對其臨床療效及預(yù)后造成嚴重影響［1］。作者對2015年1至12月期間浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診90例老年上消化道惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用六君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，觀察其臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例患者中男57例，女33例；年齡61～84歲，平均（74.52±1.09）歲。疾病類型：胃癌45例、食管癌24例、胃淋巴瘤3例、賁門癌18例。按照就診序號（單號、雙號）將90例患者隨機分為研究組（單）、對照組（雙），每組各45例，兩組性別、上消化道惡性腫瘤類型、例數(shù)、年齡等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入與排除標準［2］：（1）臨床病理學(xué)檢查結(jié)果與世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的上消化道惡性腫瘤診斷標準相符者。（2）年齡≥60周歲者。（3）排除肝、腎功能異常者。（4）排除精神類疾病者。（5）排除代謝內(nèi)分泌狀態(tài)異常者（如存在糖尿病、高血脂等）。（6）有化療、激素治療、免疫治療史。（7）意識清醒，能積極配合者。（8）對本項目所需外科手術(shù)、各類營養(yǎng)支持方法（腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、六君子湯等）具有良好耐受性者。（9）患者本人及家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 90例老年上消化道惡性腫瘤患者均接受外科根治性手術(shù)治療，指定具有專業(yè)知識及豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生完成相關(guān)手術(shù)操作，手術(shù)類型包括胃癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)等，兩組術(shù)后均接受臨床對癥治療。研究組術(shù)后提供六君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的綜合性營養(yǎng)支持；對照組術(shù)后提供常規(guī)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。記錄兩組老年上消化道惡性腫瘤術(shù)后經(jīng)不同營養(yǎng)支持對其機體免疫功能［血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）］、生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀態(tài)影響效果及腸功能情況［不良反應(yīng)（腹脹、腹瀉）、恢復(fù)情況（術(shù)后首次腸鳴音發(fā)生時間、術(shù)后首次肛門排氣時間）］，將所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后獲得結(jié)論。

1.3 營養(yǎng)支持方法 兩組上消化道惡性腫瘤患者均于術(shù)中常規(guī)留置空腸營養(yǎng)管（復(fù)爾凱，荷蘭紐迪希亞出口有限公司），術(shù)后24h實施相應(yīng)營養(yǎng)支持，根據(jù)Harris-Benedict多元回歸公式（改良）計算每日所需1.6～1.8g/（kg·d）蛋白質(zhì)供給量，非蛋白能量：氮=（100～120）：1、糖：脂=1：1或2：1，具體營養(yǎng)支持方法如下：（1）腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)選擇恒溫能全力（即整蛋白飲食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，由紐迪希亞制藥有限公司提供）持續(xù)泵注，術(shù)后第2天輸注 250～500ml、第 3 天輸注 500～750ml，直至術(shù)后5～7d達到1000ml能全力輸注量，完成腸道適應(yīng)性馴化階段，能全力液增加原則為量由少至多、濃度由低至高，每1000ml能全力液含1000kaI熱量、40g蛋白質(zhì)、300mg維生素、15g膳食纖維、123g碳水化合物、5g礦物質(zhì)、39g脂肪，術(shù)后初期腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體需求，需經(jīng)外周（或中心靜脈）途徑給予腸外營養(yǎng)支持，內(nèi)容包括電解質(zhì)、葡萄糖、非蛋白熱卡、平衡性氨基酸注射液（8.5%）、維生素、微量元素等，腸外營養(yǎng)需經(jīng)持續(xù)10h輸注完畢。（2）六君子湯：方劑組成包括砂仁6g、白術(shù)15g、茯苓15g、木香10g、法半夏10g、黨參15g、陳皮10g、甘草6g，根據(jù)患者實際情況給予藥物加減，如噯氣打嗝者加代赭石15g、旋復(fù)花10g，上腹部脹氣者加厚樸10g、枳殼10g，惡心嘔吐者加炙枇杷葉10g、生姜6g，術(shù)后24h開始給藥，1劑/d，以水煎后分2次口服，共1周。

1.4 效果評價標準［3］（1）營養(yǎng)狀態(tài)：利用身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）評價老年上消化道惡性腫瘤患者術(shù)后不同時間（營養(yǎng)支持前、后）機體營養(yǎng)狀態(tài)，BMI=體重（kg）/身高2（m2），若計算結(jié)果≤18.5kg/m2則判斷該患者存在營養(yǎng)不良。（2）生活質(zhì)量：利用SF-36生活質(zhì)量量表評價老年上消化道惡性腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)支持前、后生活質(zhì)量，該量表得分范圍0～120分，共涉及4大項（16小項）內(nèi)容，如機體健康、社會功能、情感職能、生活滿意率等，得分越高則提示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（）表示，組間比較經(jīng)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)支持前后免疫功能變化情況 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)支持前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+變化情況分析（）

表1 兩組營養(yǎng)支持前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+變化情況分析（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與營養(yǎng)支持前比較，#P＜0.05

指標 營養(yǎng)支持前后 研究組（n=45） 對照組（n=45）IgA（g/L） 營養(yǎng)支持前 1.07±0.18 1.04±0.17營養(yǎng)支持后 1.96±0.22*# 1.41±0.21#IgG（g/L） 營養(yǎng)支持前 6.86±1.95 6.91±1.94營養(yǎng)支持后 8.88±2.55*# 7.97±2.17#IgM（g/L） 營養(yǎng)支持前 0.95±0.14 0.95±0.18營養(yǎng)支持后 1.43±0.26*# 1.25±0.23#CD3+（%） 營養(yǎng)支持前 44.68±6.56 45.09±6.41營養(yǎng)支持后 60.97±8.59*# 53.38±7.36#CD4+（%） 營養(yǎng)支持前 32.12±2.36 32.72±2.44營養(yǎng)支持后 41.31±3.02*# 36.77±2.88#CD8+（%） 營養(yǎng)支持前 19.94±4.33 20.06±4.25營養(yǎng)支持后 30.54±4.72*# 25.64±4.45#

2.2 兩組營養(yǎng)支持前后生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)變化情況 見表2。

表2 兩組營養(yǎng)支持前后BMI指數(shù)、SF-36量表評分變化情況分析（）

表2 兩組營養(yǎng)支持前后BMI指數(shù)、SF-36量表評分變化情況分析（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與營養(yǎng)支持前比較，#P＜0.05

組別 BMI（kg/m2） SF-36（分）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后研究組（n=45） 15.52±4.41 20.83±2.16*# 48.86±5.38 92.37±11.54*#對照組（n=45） 15.67±4.34 17.69±2.94# 51.17±6.95 70.60±14.98#

2.3 兩組腸功能恢復(fù)情況 見表3、4。

表3 兩組腸功能恢復(fù)情況分析［h，（）］

表3 兩組腸功能恢復(fù)情況分析［h，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后肛門首次排氣時間 術(shù)后腸鳴音首次發(fā)生時間研究組（n=45） 49.82±5.36* 31.90±4.04*對照組（n=45） 71.25±7.83 40.09±6.08

表4 兩組腸功能異常反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

研究表明［4］，上消化道惡性腫瘤患者大多術(shù)前即伴有不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)，術(shù)后若接受常規(guī)禁食雖可顯著減少吻合口瘺發(fā)生率，但將對機體營養(yǎng)及免疫功能造成不利影響。此外隨著年齡增長，機體各項組織器官功能均表現(xiàn)出下降趨勢，老年上消化道惡性腫瘤患者具有更差的機體免疫力及抵抗力，故術(shù)后更易發(fā)生各類并發(fā)癥。術(shù)后提供合適的營養(yǎng)支持方案是使其獲得滿意療效、預(yù)后的關(guān)鍵因素。

目前臨床多提倡對老年上消化道惡性腫瘤患者術(shù)后給予腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合機體生理需求，可在提供充足營養(yǎng)的基礎(chǔ)上使腸黏膜屏障功能得到有效改善，同時具有一定的腸蠕動促進功能。研究表明［5］，老年上消化道惡性腫瘤患者術(shù)后大多無法完全給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，利用腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合實現(xiàn)營養(yǎng)支持既可滿足機體對各類營養(yǎng)物質(zhì)的相關(guān)需求，同時可避免因單純腸外營養(yǎng)所致各類異常情況，有利于患者術(shù)后維持正常的胃腸功能。但有研究顯示［6］，由于老年上消化道惡性腫瘤患者間存在個體差異，部分患者因胃腸道原發(fā)疾病、手術(shù)對機體的應(yīng)激反應(yīng)等因素，經(jīng)腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持后仍無法獲得滿意效果，提示應(yīng)在使用腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上加用相應(yīng)輔助措施或許可獲得更為理想的腸功能改善效果，其機體營養(yǎng)支持效果也隨之提高。

隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷提高，祖國傳統(tǒng)中醫(yī)理論已逐漸應(yīng)用于各類惡性腫瘤治療過程中并取得顯著效果。六君子湯是具有代表性的中醫(yī)古方，其中黨參益氣健脾，白術(shù)、茯苓助脾運化、除濕健脾，半夏燥濕化痰，砂仁開胃消食、理氣溫中、芳香健胃，木香行氣止痛、健脾消食，甘草健脾滲濕且起調(diào)和作用，諸藥聯(lián)用可達健脾益氣、理氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，六君子湯中砂仁促進消化液分泌，有利于使消化道中積氣順利排出；陳皮解痙止嘔、抗?jié)?；白術(shù)助消化、增長體重及體力；黨參促進機體新陳代謝、增強機體抵抗力；甘草可對胃酸分泌起抑制作用，上述中藥材聯(lián)合給藥可顯著提高患者機體免疫力，促進胃腸道對食物營養(yǎng)的吸收，對降低腹脹、腹痛等異常表現(xiàn)也具有一定效果。有學(xué)者提出［7］，對老年上消化道惡性腫瘤患者手術(shù)治療后，在提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上若加用六君子湯可使其腸功能盡快恢復(fù)，患者機體免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)也將得到顯著改善。

綜上所述，老年上消化道惡性腫瘤患者術(shù)后給予六君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的綜合性營養(yǎng)支持可顯著改善其機體腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及生活質(zhì)量，有利于其獲得更為理想的療效及預(yù)后，可使患者獲得更為理想的身體恢復(fù)情況并保障其生命安全，值得實際工作中應(yīng)用。